Migrena - objawy, leczenie, tryptany 2026

Migrena - kryteria diagnostyczne ICHD-3

**Definicja wg ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders):**

**Migrena bez aury:**

• A) Co najmniej 5 ataków spełniających kryteria B-D.
• B) Ból trwa **4-72 godziny** (nieleczony lub leczony nieskutecznie).
• C) Ma **≥ 2 z 4 cech**:
• **Jednostronny**.
• **Pulsujący**.
• **Umiarkowany do silnego** (utrudnia aktywność).
• **Nasilony przez aktywność fizyczną** (np. Chodzenie po schodach).
• D) Towarzyszy **≥ 1 z 2 objawów**:
• **Nudności i/lub wymioty**.
• **Światłowstręt i dźwiękowstręt**.

**Migrena z aurą:**

• A) Co najmniej 2 ataki.
• B) Aura: jeden lub więcej w pełni odwracalnych objawów neurologicznych:
• **Wzrokowe** (najczęstsze): mroczki migoczące, jasne zygzaki, ubytki w polu widzenia.
• **Czuciowe**: drętwienie, mrowienie (zwykle rozprzestrzenia się z palców na rękę i twarz).
• **Mowy**: dysfazja.
• **Motoryczne**: osłabienie (rzadko - migrena hemiplegiczna).
• **Pnia mózgu** (rzadko): zawroty głowy, dyzartria.
• C) Co najmniej **2 z 4 cech**:
• Co najmniej 1 objaw aury **rozwija się stopniowo > 5 min**.
• Czas trwania pojedynczego objawu: **5-60 min**.
• Co najmniej 1 objaw **jednostronny**.
• Aura jest **odwracalna**.

**Stadia ataku migreny:**

1. **Prodromal** (1-24 h przed) - objawy zwiastunowe: drażliwość, zmiany apetytu, sztywność karku, ziewanie, częste oddawanie moczu. 2. **Aura** (5-60 min, jeśli występuje). 3. **Faza bólu** (4-72 h). 4. **Postdromal** ("postdrome", 1-2 dni po) - wyczerpanie, "zmęczenie po migrenie".

**Czynniki wyzwalające (trigger):**

• **Hormonalne** (cykl menstruacyjny, ciąża, menopauza).
• **Pokarmowe** (alkohol - wino, czekolada, sery dojrzewające, glutaminian, kawa w odstawieniu, słodyki).
• **Środowiskowe** (zmiany pogody, jasne światło, hałas, perfumy).
• **Stresowe** (zarówno stres, jak i odpoczynek po stresie - "weekend migraine").
• **Snu** (zbyt mało lub zbyt dużo).
• **Posiłku** (głód, hipoglikemia).

**Klasyfikacja częstości:**

• **Migrena epizodyczna**: < 15 dni z bólem głowy/miesiąc.
• **Migrena przewlekła**: ≥ 15 dni z bólem głowy/miesiąc przez ≥ 3 miesiące, z czego ≥ 8 dni z migreną.

**Czerwone flagi - pilnie do lekarza (SOR):**

• **Pierwszy atak po 50 r.ż.** - może być inna patologia.
• **"Najgorszy ból głowy w życiu"** - krwotok podpajęczynówkowy.
• **Ból narastający stale 2-4 tygodnie** - guz.
• **Z gorączką, sztywnością karku** - zapalenie opon mózgowych.
• **Z porażeniem, zaburzeniami świadomości** - udar.
• **Po urazie głowy**.
• **Migrena z aurą trwającą > 60 min** - może być udar mózgu.

Leczenie ataku - co działa

**Hierarchia leków na ostry atak migreny (wytyczne PTBG 2024, AAN 2024):**

**I rzut - NLPZ i kombinacje (łagodne-umiarkowane ataki):**

• **Ibuprofen 400-800 mg**.
• **Naproksen 500-1000 mg**.
• **Aspiryna 900-1000 mg**.
• **Diklofenak 50-100 mg**.
• **Paracetamol 1000 mg** + **kofeina 100 mg** + **kodeina** (Migrenex, Apap Extra).

**Brać jak najwcześniej** - w pierwszych 30 min ataku.

**II rzut - tryptany (umiarkowane-silne ataki):**

Tryptany to selektywni agoniści 5-HT1B/1D - najsilniejsza i najbardziej specyficzna grupa.

**Dostępne w PL:**

• **Sumatryptan** (Imigran, Sumigra) - 50-100 mg doustnie, do 200 mg/dobę. Też podskórnie (Imigran S), donosowo (Imigran Nasal).
• **Ryzatryptan** (Maxalt, Risatriz) - 5-10 mg doustnie, tabletki rozpuszczające się w jamie ustnej.
• **Zolmitryptan** (Zomig, Zomig Rapimelt) - 2,5-5 mg doustnie/donosowo.
• **Eletryptan** (Relpax) - 20-80 mg doustnie. Silniejszy, szybszy.
• **Naratryptan** (Naramig) - 1-2,5 mg doustnie. Dłuższy efekt.
• **Almotryptan** (Almogran) - 12,5 mg.
• **Frovatryptan** (Migard) - 2,5 mg. Najdłuższy okres półtrwania.

**Wybór tryptanu:**

• **Szybki efekt** → eletryptan, ryzatryptan, sumatryptan (podskórnie).
• **Powolny ale długi** → frovatryptan, naratryptan.
• **Donosowo** (jeśli wymioty) → zomig nasal, sumatryptan donosowy.
• **Podskórnie** (max szybkość, max skuteczność) → sumatryptan podskórnie (Imigran S).

**Skutki uboczne tryptanów:**

• Uczucie ciśnienia w klatce/szyi (przejściowe).
• Mrowienie kończyn.
• Suchość w ustach.
• Senność.

**Przeciwwskazania:**

• Choroba wieńcowa, niekontrolowane nadciśnienie, udar.
• Ciąża (kategoria C - ostrożność).
• Stosowanie SSRI (zespół serotoninowy - rzadkie).
• Migrena z aurą podsta­wną lub hemiplegiczna (przeciwwskazane!).

**III rzut - gepanty (NOWE!, dostępne od 2020-2022):**

Antagoniści receptora CGRP. **Brak skurczu naczyniowego** - bezpieczne u pacjentów z chorobą wieńcową.

• **Ubrogepant (Ubrelvy)** - 50-100 mg.
• **Rimegepant (Nurtec)** - 75 mg, też w profilaktyce.
• **Atogepant (Qulipta)** - głównie profilaktyka.

**Aktualnie w PL** dostępność ograniczona, nieceny refundacja.

**IV rzut - Lasmiditan (Reyvow):**

Selektywny agonista 5-HT1F. Brak skurczu naczyń. 50-200 mg.

**V rzut - leki uzupełniające:**

• **Metoklopramid** (Cerucal) 10 mg - na nudności + nasila wchłanianie ibuprofenu/tryptanu.
• **Domperidon** (Motilium) - alternatywa.
• **Deksametazon** 4-8 mg - przy ciężkich, długich atakach (zmniejsza nawroty).

**Czego nie używać:**

• **Opioidy** (Tramal, Morfina) - nie zalecane (uzależnienie, rebound).
• **Barbiturany** - przestarzałe, niebezpieczne.
• **Same przeciwwymiotne** bez leku przeciwbólowego - niewystarczające.

**Główne błędy w leczeniu ataku:**

• 1. **Zwlekanie** - tryptan działa najlepiej w pierwszych 30 min od początku bólu.
• 2. **Za niska dawka** - sumatryptan 50 mg często niewystarczający, lepiej 100 mg.
• 3. **Brak terapii uzupełniającej** - metoklopramid + ibuprofen + tryptan = trójka skuteczna.
• 4. **Zbyt częste tryptany** - > 10 dni/miesiąc → MOH (medication overuse headache).

Profilaktyka migreny - kiedy i jak

**Profilaktyka wskazana, gdy:**

• ≥ 4 ataków migreny/miesiąc.
• Ataki ciężkie/upośledzające mimo leczenia ostrego.
• Pacjent źle toleruje tryptany.
• Migrena z częstą aurą.
• MOH (medication overuse headache) - > 10 dni/miesiąc tryptanów lub > 15 dni paracetamolu/NLPZ.

**Cele profilaktyki:**

• Redukcja częstości o ≥ 50%.
• Skrócenie czasu ataków.
• Zmniejszenie nasilenia.
• Lepsza odpowiedź na leczenie ostre.

**I rzut profilaktyki:**

**1. β-blokery:**

• **Propranolol 40-160 mg/dzień** (Propranolol).
• **Metoprolol 50-200 mg/dzień** (Betaloc).
• Najczęściej u młodszych, bez przeciwwskazań kardiologicznych.

**2. Topiramat (Topamax, Erudan):**

• 50-100 mg/dzień (start 25 mg, eskalacja).
• Skuteczny, ale skutki uboczne (parestezje, problemy poznawcze, utrata masy).
• Może być teratogenny - uwaga w wieku rozrodczym.

**3. Walproinian (Depakine):**

• 500-1500 mg/dzień.
• **Bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży** (teratogen - wady cewy nerwowej).

**4. Amitryptylina:**

• 10-50 mg na noc.
• Trójcykliczny antydepresant.
• Dobry przy migrenie + bezsenność + napięciowe bóle głowy.

**5. Wenlafaksyna (Velaxin):**

• 75-150 mg/dzień.
• SNRI.

**II rzut profilaktyki (od 2018-2020 r.):**

**6. Przeciwciała anty-CGRP - REWOLUCJA w migrenie:**

• **Erenumab (Aimovig)** - 70-140 mg podskórnie, 1×/miesiąc.
• **Fremanezumab (Ajovy)** - 225 mg podskórnie, 1×/miesiąc lub 675 mg kwartalnie.
• **Galkanezumab (Emgality)** - 240 mg start, potem 120 mg/miesiąc.
• **Eptinezumab (Vyepti)** - 100-300 mg dożylnie, 1×/kwartał.

**Plusy:**

• Bardzo skuteczne (redukcja częstości ataków o 50% u 40-60% pacjentów).
• Mało skutków ubocznych.
• Konkretnie pod migrenę.

**Minusy:**

• Cena: ~2000-3000 zł/miesiąc bez refundacji.
• W Polsce - refundacja w programie lekowym dla migreny przewlekłej, ścisłe kryteria.
• Wymaga konsultacji u neurologa.

**III rzut profilaktyki:**

• **Gepanty doustne** (atogepant, rimegepant) - w profilaktyce, refundacja problematyczna.
• **Toksyna botulinowa (Botox)** - w migrenie przewlekłej, 195 jednostek w 31 punktów co 3 miesiące.

**Profilaktyka niefarmakologiczna (dowiedziona):**

• **Riboflawina (witamina B2)** 400 mg/dzień - redukuje częstość o 50% w 3 miesiące.
• **Magnez (cytrynian)** 600 mg/dzień.
• **Koenzym Q10** 100 mg 3×/dzień.
• **Melatonina** 3 mg na noc - efekt umiarkowany.
• **Akupunktura** - udokumentowana w meta-analizach.
• **Mindfulness/MBSR**, **CBT** - w migrenie z lękiem/depresją.
• **Biofeedback**.
• **Higiena snu**.
• **Regularny ruch** (3-5×/tydzień, umiarkowane cardio).
• **Unikanie wyzwalaczy** (dziennik migrenowy).

Specjalne sytuacje - ciąża, dzieci, menopauza

**Migrena w ciąży:**

• **60-70% kobiet** poprawia się (zwłaszcza w II-III trymestrze).
• 20% bez zmian, 10% pogorszenie.

**Leki ostre dozwolone w ciąży:**

• **Paracetamol** (kategoria B) - bezpieczny.
• **Ibuprofen** - tylko w I i II trymestrze; **nie w III** (ryzyko zamknięcia przewodu Botalla).
• **Sumatryptan** - kategoria C, dane są umiarkowanie reasszurujące (pojedyncze badania nie pokazują teratogeniczności).
• **Metoklopramid** (na nudności) - kategoria B.

**Leki ostre przeciwwskazane:**

• Aspiryna (III trymestr).
• Diklofenak (III trymestr).
• Opioidy (uzależnienie noworodka).
• Walproinian (teratogen).
• Topiramat (teratogen).

**Profilaktyka w ciąży:**

• **Propranolol** - kategoria C, ale często stosowany (akceptowany profil ryzyka).
• **Amitryptylina** w niskiej dawce (10-25 mg) - kategoria C.

**Migrena u dzieci:**

• Częste, 5-10% dzieci.
• U chłopców przed pokwitaniem częstsza, potem dominują dziewczynki.
• Krótsze ataki (1-72 h).
• Często z wymiotami, bólami brzucha (migrena brzuszna u dzieci).

**Leczenie u dzieci:**

• **Ibuprofen** 10 mg/kg, **paracetamol** 15 mg/kg.
• **Sumatryptan** dla > 6-12 r.ż. (na podst. Kraju).
• Profilaktyka: tylko ciężka migrena. Propranolol, topiramat - z ostrożnością.

**Migrena a menopauza:**

• 50-65% kobiet poprawia się w menopauzie (spadek estrogenów).
• 25% bez zmian.
• 10-15% pogarsza się (szczególnie pierwsze 2 lata).

**Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) a migrena:**

• Może **nasilić migrenę z aurą**.
• W razie potrzeby HTZ - niskodozowy transdermalny estrogen (plaster).
• Migrena z aurą + estrogen doustny + palenie = **bardzo wysokie ryzyko udaru**.

**Migrena a antykoncepcja hormonalna:**

• **Migrena bez aury** - antykoncepcja COC (combined oral contraceptive) zwykle dozwolona.
• **Migrena z aurą** - **przeciwwskazanie BEZWZGLĘDNE** dla COC (zwiększone ryzyko udaru). Zamiast: progestagenowe (Slinda, Cerazette).

Recepta na leki na migrenę online

Receptę na **tryptany (sumatryptan/Imigran, ryzatryptan/Maxalt, eletryptan/Relpax, zolmitryptan/Zomig)** wystawiamy przez teleporadę.

**Lekarz wystawi receptę, jeśli:**

• Masz **rozpoznaną migrenę** (poprzednie wizyty u lekarza POZ lub neurologa).
• Kontynuujesz dotychczasowe leczenie.
• Spełniasz kryteria diagnostyczne ICHD-3.
• Brak przeciwwskazań (choroba wieńcowa, niekontrolowane ciśnienie, udar).

**Lekarz odeśle stacjonarnie:**

• **Pierwszy w życiu** silny ból głowy - wymaga diagnostyki (RTG, neurolog).
• **"Najgorszy ból w życiu"** - pilnie SOR.
• Pacjent > 50 r.ż. Z nowym typem bólu głowy.
• Migrena z aurą atypowa (osłabienie, zaburzenia świadomości).
• Migrena przewlekła wymagająca profilaktyki anty-CGRP.

**Procedura:**

1. Wypełnij formularz: częstość ataków, cechy bólu, aura, wyzwalacze, wcześniejsze leczenie, choroby przewlekłe (kardiologiczne, ciąża). 2. Płatność 59-99 zł. 3. Konsultacja z lekarzem. 4. E-recepta SMS-em w 15-60 min.

**Standardowo wystawiamy:** sumatryptan 100 mg, 4 tabl. (do 4 ataków).

Najczęstsze pytania (FAQ)

**Czy migrena jest dziedziczna?**

Tak. Dziecko 1 rodzica z migreną ma ~50% ryzyko, 2 rodziców ~75%. Genetyka odpowiada za ~30-60% predyspozycji.

**Czy mogę odstawić tryptany jak czuję się lepiej?**

Tak. Tryptany działają **tylko podczas ataku**, nie codziennie. Nie tworzą uzależnienia, ale **częste używanie** (> 10 dni/miesiąc) = MOH.

**Co lepsze: tryptan czy ibuprofen?**

Tryptan jest **specyficzny** dla migreny i bardziej skuteczny w 70-80% przypadków. Ibuprofen może wystarczyć w lekkich atakach. Wielu pacjentów łączy.

**Czy można brać paracetamol z tryptanem?**

Tak, bez problemu. Brak interakcji.

**Czy można brać tryptan codziennie?**

NIE w profilaktyce. Tylko w aktywnym ataku. Maks. 10 dni/miesiąc, by uniknąć MOH.

**Co jeśli tryptan nie działa?**

• Spróbuj **inny tryptan** (eletryptan, ryzatryptan są często silniejsze).
• **Sumatryptan podskórnie** - najszybszy.
• Dodaj **metoklopramid + NLPZ**.
• W razie ciągłych niepowodzeń - konsultacja neurologa, gepanty/anty-CGRP.

**Czy mogę pić alkohol z tryptanem?**

NIE w czasie ataku. Alkohol jest typowym wyzwalaczem migreny.

**Co jeśli wymiotuję podczas ataku?**

• **Tryptan donosowy** (Imigran Nasal, Zomig Nasal).
• **Tryptan podskórnie** (Imigran S).
• **Tryptan rozpuszczający się w jamie ustnej** (Maxalt RPD, Zomig Rapimelt).
• **Metoklopramid** 10 mg najpierw, potem doustny tryptan po 20 min.

**Czy są naturalne sposoby?**

• **Riboflawina (B2) 400 mg/dzień** - udokumentowana profilaktyka.
• **Magnez 600 mg/dzień**.
• **CoQ10 100 mg 3×/dzień**.
• **Melatonina 3 mg na noc**.
• **Akupunktura**.
• **Mindfulness**.

Te metody pomagają w profilaktyce, nie w leczeniu ostrego ataku.

**Co to MOH (medication overuse headache)?**

Ból głowy z nadużywania leków przeciwbólowych. Wystąpi po **> 10 dniach/miesiąc tryptanów** lub **> 15 dniach/miesiąc paracetamolu/NLPZ**. Leczenie: odstawienie leków (czasowy bridge sterydami).

**Czy migrena może być wyleczona?**

Niezupełnie. To choroba przewlekła. Można uzyskać **długoterminową remisję** dobrą profilaktyką. Część kobiet poprawia się w menopauzie.

**Czy szczepienie COVID może wywołać migrenę?**

Pojedyncze raporty, nie potwierdzone systematycznie. U niektórych pacjentów łagodne zaostrzenie w 1-3 dni po szczepieniu.

**Czy ciąża chroni przed migreną?**

W 60-70% kobiet - TAK, zwłaszcza w II-III trymestrze. Spadek estrogenów po porodzie często powoduje powrót lub atak (postpartum migraine).

**Czy migrena zwiększa ryzyko udaru?**

Migrena z aurą zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego ~2x (zwłaszcza u młodych kobiet, palaczek, na hormonach). To dodatkowe argument za NIE-paleniem i nie-stosowaniem COC.

**Czy gabapentyna / pregabalina pomagają w migrenie?**

Słabsze dowody. Czasem używane off-label w profilaktyce migreny przewlekłej, ale nie są I rzutem.

**Czy mam dostać "ratunkowo" pakiet leków?**

Lekarz może wystawić: ibuprofen 400 mg + metoklopramid 10 mg + sumatryptan 100 mg jako "pakiet ratunkowy" do trzymania w torebce.

**Czy noszenie okularów polaryzacyjnych pomaga?**

Tak, niektórym pacjentom - światło polaryzacyjne (rezonansowe) bywa wyzwalaczem.

Źródła i wytyczne

• International Headache Society (IHS): ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd edition).
• Polskie Towarzystwo Bólów Głowy (PTBG): Rekomendacje 2024.
• AAN/AHS (American Academy of Neurology / American Headache Society): Guidelines on Migraine Treatment 2024.
• ChPL: sumatryptan, ryzatryptan, eletryptan, propranolol, topiramat, anty-CGRP (URPL/EMA).
• Cochrane meta-analyses: triptans for acute migraine, propranolol for prophylaxis.