Antybiotyk na zapalenie zatok - kiedy i jaki

Wirusowe vs bakteryjne - jak odróżnić

Wirusowe zapalenie zatok (80-95% przypadków) typowo: • rozpoczyna się jak przeziębienie (katar, ból gardła, kaszel), • maksymalne objawy w 2-3 dniu, • poprawa od 5-7 dnia, pełne ustąpienie w 10-14 dni, • gorączka łagodna (< 38,5°C) lub bez, • wydzielina z nosa początkowo wodnista, potem zażółcona/zielonkawa (kolor sam w sobie nie świadczy o bakteriach!), • ból przy ucisku zatok łagodny.

Bakteryjne zapalenie zatok (5-15%) wymaga 1 z 3 kryteriów EPOS 2020: 1. Objawy ostre > 10 dni bez poprawy, 2. Pogorszenie po początkowej poprawie (tzw. "double sickening"), 3. Ciężki początek: gorączka > 39°C + ropna wydzielina + ból zatok + jednostronne objawy, > 3-4 dni.

• Plus dodatkowe sygnały bakteryjne*:
• ból jednostronny (jedna strona twarzy),
• ropna wydzielina widoczna w jamie nosa (nie zielonkawa wydmuchana z nosa),
• wzrost CRP > 10 mg/L,
• OB > 30 mm/godz.

Diagnoza kliniczna wystarcza - TK zatok zwykle zbędne (rezerwowane dla powikłań).

Leczenie wirusowego (najczęstsze) - bez antybiotyku

Większość zapalenia zatok ustępuje sama. Leczenie wspomagające:

Płukania nosowe roztworem soli fizjologicznej - najskuteczniejsza intervencja niefarmakologiczna. Sinupret Forte (preparat ziołowy z dziurawca, bzu, werbeny) ma drobne dowody skuteczności w Polsce.

• Leki obkurczające błonę śluzową nosa* (max. 3-5 dni!):
• Otrivin, Xylometazolin, Otrivin Menthol - krople do nosa.
• > 5 dni używania → rhinitis medicamentosa (zatkany nos przez sam lek).

• Glikokortykosteroidy donosowe* (najskuteczniejsze):
• Nasonex (mometazon), Flixonase (flutikazon) - recepta lub OTC.
• 2 dawki do nosa 1-2x dziennie przez 7-14 dni. Działa szybciej niż doustny lek (poprawa w 2-3 dni).

Leki przeciwbólowe: paracetamol lub ibuprofen.

Inhalacje pary lub gorące prysznice - udokumentowanie skuteczne.

• Nie polecane*:
• antybiotyki w pierwszych 10 dniach,
• leki przeciwhistaminowe (chyba że jest alergia),
• witamina C w wysokich dawkach.

Większość pacjentów wraca do zdrowia w 7-14 dni.

Antybiotyki - które, kiedy, jak długo

I rzut (zgodnie z EPOS 2020 i polskimi wytycznymi 2022):

• Amoksycylina* (Amotaks, Duomox, Ospamox):
• Dawka: 1000 mg co 8 h (lub 2 g co 12 h) przez 7 dni.
• Najwęższy spektrum, najmniejsza presja na oporność.
• Skuteczność 80-90% w bakteryjnym zapaleniu zatok.

Amoksycylina + kwas klawulanowy (Augmentin, Amoksiklav): • Dawka: 875/125 mg co 12 h lub 1000/62,5 mg co 12 h przez 7-10 dni. • Stosowany gdy: ciężkie objawy, podejrzenie H. Influenzae (palacze, dzieci uczęszczające do żłobka), wcześniej nieskuteczne amoksy, immunosupresja.

• II rzut - alergia na penicylinę* (prawdziwa, IgE-mediated):
• Cefuroksym (Zinnat) 500 mg co 12 h przez 7-10 dni. Niska reakcja krzyżowa (~1-2%).
• Lub lewofloksacyna 500 mg co 24 h przez 5-7 dni (gdy beta-laktamy wykluczone).

III rzut: doksycyklina 100 mg co 12 h przez 7-10 dni - gdy chinolony nie do użycia.

Czego unikać: • Klarytromycyny (Klacid) i azytromycyny (Azitrox) - wysoka oporność S. Pneumoniae w Polsce (~20-30%), brak efektu klinicznego. • Cefuroksymu jako I rzutu - niepotrzebnie szerokie spektrum.

Reguła kciuka: amoksycylina jak najdłużej, Augmentin gdy konieczny, makrolidy unikać.

Powikłania i kiedy do SOR

Powikłania zapalenia zatok są rzadkie (< 1%) ale poważne:

Powikłania orbitalne (wymagają pilnej hospitalizacji): • Obrzęk powieki, zaczerwienienie, ograniczenie ruchów gałki ocznej, podwójne widzenie, spadek ostrości wzroku. • Może być ropień podokostnowy → utrata wzroku jeśli nieleczony.

• Powikłania wewnątrzczaszkowe*:
• Silne bóle głowy, gorączka > 39°C, sztywność karku, zaburzenia świadomości, drgawki.
• Może być zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zakrzepica zatoki jamistej.

• Inne sygnały alarmowe*:
• ból twarzy promieniujący do oka, ucha, zębów,
• obrzęk wokół oczu lub policzka,
• ostre pogorszenie po początkowej poprawie,
• krwawienia z nosa nieustające > 30 min,
• gorączka > 39°C z dreszczami.

→ Wszystkie te objawy = pilna konsultacja w SOR.

• Przewlekłe zapalenie zatok* (CRS, > 12 tygodni objawów):
• Wymaga oceny laryngologicznej + endoskopii nosa + TK zatok.
• Najczęściej alergia, polipy nosa, czasem mutacja genu CFTR (mukowiscydoza u dorosłych).
• Leczenie: glikokortykosteroidy donosowe długoterminowo + ewentualna operacja FESS.

Recepta online i najczęstsze pytania

Recepta online w ereceptaonline24.pl wystawimy receptę na: • Amoksycylinę (Amotaks, Duomox) - recepta standardowa, konsultacja 59 zł. • Augmentin - gdy spełnione kryteria EPOS 2020 (>10 dni objawów, double sickening, ciężki początek). • Cefuroksym (Zinnat) - gdy alergia na penicylinę.

Wymagamy w formularzu: czasu trwania objawów, gorączki, jednostronności bólu, koloru wydzieliny, wcześniejszych leków, historii alergii na antybiotyki.

• Recepta nie zostanie wystawiona* w przypadku:
• objawów < 7 dni bez double sickening (wirusowe - antybiotyk by tylko zaszkodził),
• objawów alarmowych orbitalnych/wewnątrzczaszkowych (kierujemy do SOR),
• historii anafilaksji na penicylinę (wymagana konsultacja stacjonarna).

Najczęstsze pytania:

Mam zielony katar już 5 dzień - czy potrzebuję antybiotyku? Nie. Zielony/żółty kolor wydzieliny nie świadczy o bakteriach. To po prostu martwe leukocyty walczące z wirusem. Ustąpi sam w 7-14 dni.

Po jakim czasie od antybiotyku poczuję się lepiej? 24-72 h przy bakteryjnym zapaleniu. Brak poprawy po 72 h → zmień antybiotyk / sprawdź rozpoznanie.

Czy mogę pić alkohol podczas leczenia Augmentinem? Niewskazane (nasila nudności, biegunkę). Nie ma reakcji disulfiramowej, ale lepiej zrezygnować.

Co jeśli antybiotyk nie pomaga? Zmień antybiotyk po 72 h braku poprawy (np. Z amoksycyliny na Augmentin). Jeśli i tak nie pomaga - laryngolog + TK zatok.

Czy mogę pominąć antybiotyk i poczekać? W bakteryjnym zapaleniu zatok antybiotyk skraca chorobę o ~3 dni i zmniejsza ryzyko powikłań. Ale ~50% przypadków ustąpi nawet bez leczenia (auto-resolution). Decyzja indywidualna z lekarzem.

Probiotyki podczas antybiotyku? Tak, zalecane. Lactobacillus rhamnosus GG (Dicoflor, Lakcid), Saccharomyces boulardii (Enterol). Zacząć od dnia 1, kontynuować 7-14 dni po zakończeniu.

Płukania nosa solą fizjologiczną - jak? Polecane: Sinupret Forte spray, Marimer, Sterimar lub po prostu izotoniczna sól fizjologiczna z apteki. 2-3x dziennie.

Co z dziećmi? Wytyczne pediatryczne podobne, ale dawki niższe (amoksycylina 50-90 mg/kg/dobę). Zawsze konsultacja pediatryczna.

Źródła

• Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS 2020).
• Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi - Wytyczne 2022.
• IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis 2012.

Treści informacyjne, nie zastępują konsultacji z lekarzem.