Leki na cholesterol - przewodnik 2026 (ESC/EAS 2024)

Klasy leków obniżających cholesterol - ESC/EAS 2024

Wytyczne ESC/EAS 2024 dla dyslipidemii to 5 głównych klas leków. Wybór zależy od profilu ryzyka CV i celów LDL.

| Klasa | Mechanizm | Spadek LDL | Reprezentanci | Cena | |---|---|---|---|---| | Statyny | Hamowanie HMG-CoA reduktazy → ↓ synteza cholesterolu w wątrobie | 20-55% | atoris (atorwastatyna), Crestor (rosuwastatyna), Zocor (simwastatyna) | 8-30 zł (refundacja 30%) | | Ezetymib | Hamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit | 15-20% | Ezetrol, Ezehron, Lipertance (kombinacja) | 30-60 zł | | Inhibitory PCSK9 | Przeciwciała wiążące PCSK9 → wzrost receptorów LDL na wątrobie | 50-60% | Repatha (evolocumab), Praluent (alirocumab) - iniekcje co 2 tyg. | 900-1500 zł/mc (refundacja częściowa) | | Bempedoic acid | ATP citrate lyase inhibitor (przed HMG-CoA) | 15-25% | Nilemdo, Nustendi (z ezetymibem) | 200-300 zł | | Inclisiran (siRNA) | RNAi przeciwko PCSK9 → 2 iniekcje rocznie | 50% | Leqvio | 5000+ zł/iniekcja, program lekowy NFZ | | Fibraty | Aktywacja PPAR-α → ↓ triglicerydy | TG -30-50% (mały wpływ na LDL) | Lipanthyl (fenofibrat), Bezalip | 15-30 zł | | Omega-3 wysokie dawki | Spadek TG | TG -20-30% | Epadel, Vascepa, lecznicze omega-3 | 50-100 zł |

ESC/EAS 2024 - cele LDL wg ryzyka CV:

| Grupa ryzyka | Cel LDL | |---|---| | Bardzo wysokie (zawał, udar, cukrzyca z powikłaniami) | < 55 mg/dl (1.4 mmol/L) + redukcja > 50% | | Wysokie (cukrzyca, LDL > 190, FH) | < 70 mg/dl (1.8 mmol/L) | | Umiarkowane | < 100 mg/dl (2.6 mmol/L) | | Niskie | < 116 mg/dl (3.0 mmol/L) |

Strategia leczenia:

• 1. I rzut: wysokoinensywna statyna (atorwastatyna 40-80 mg lub rosuwastatyna 20-40 mg)
• 2. Jeśli cel niespełniony: dodać ezetymib 10 mg
• 3. Jeśli wciąż niespełniony: dodać inhibitor PCSK9 (Repatha 140 mg s.c. co 2 tyg.)
• 4. Triglicerydy > 200 mg/dl: dodać fibrat (Lipanthyl) lub omega-3 wysokie dawki

Norma cholesterolu (PL):

• | Parametr | Norma | Komentarz |
• |---|---|---|
• | Cholesterol całkowity | < 190 mg/dl | Mniej istotny niż LDL |
• | LDL | < 116 mg/dl (zdrowi) | KLUCZOWE - patrz cele wg ryzyka |
• | HDL | > 40 mg/dl (M) / > 45 mg/dl (K) | "Dobry" |
• | Triglicerydy | < 150 mg/dl | Wysokie = ryzyko zapalenia trzustki |
• | Non-HDL | < 130 mg/dl | LDL + VLDL - coraz częściej stosowane |
• | Lp(a) | < 50 mg/dl | Genetyczne, raz w życiu badany |

Statyny - szczegóły

Statyny to najczęściej przepisywane leki kardiologiczne na świecie. Redukują LDL o 20-55% w zależności od dawki i preparatu.

Klasyfikacja wg intensywności (ESC 2024):

| Intensywność | Spadek LDL | Statyny | |---|---|---| | Wysoka | > 50% | Atorwastatyna 40-80 mg, Rosuwastatyna 20-40 mg | | Średnia | 30-50% | Atorwastatyna 10-20 mg, Rosuwastatyna 5-10 mg, Simwastatyna 20-40 mg, Pravastatyna 40 mg, Fluwastatyna 80 mg | | Niska | < 30% | Simwastatyna 10 mg, Pravastatyna 10-20 mg, Fluwastatyna 20-40 mg |

Najczęściej przepisywane w PL:

| Lek | Marka | Cena (30 tabl.) | Refundacja | |---|---|---|---| | Atorwastatyna | atoris (KRKA), Sortis (Pfizer - oryginał), Tulip, Torvalipin | 8-22 zł | 30% (ryczałt 3,20 zł) | | Rosuwastatyna | Crestor (AstraZeneca), Roswera, Zaranta | 15-30 zł | 30% | | Simwastatyna | Zocor (oryginał), Simvacor, Vasilip | 5-15 zł | 30% | | Pravastatyna | Pravastatin Bluefish | 15-25 zł | Częściowa | | Fluwastatyna | Lescol XL | 25-40 zł | Rzadko |

Wybór praktyczny: atorwastatyna (atoris generyk KRKA, najlepsza cena) lub rosuwastatyna (Crestor) - I rzut ESC 2024. Simwastatyna stosowana coraz rzadziej (interakcje, słabsza siła).

Skutki uboczne statyn:

| Skutek | Częstość | Komentarz | |---|---|---| | Bóle mięśniowe (mialgia) | 5-10% zgłaszanych, 1-2% prawdziwych | Większość to nocebo - badanie SAMSON 2020 wykazało, że 90% bólów po statynach to efekt placebo | | Wzrost ALT/AST | 1-3% | Łagodny, przemijający. Kontrola po 4-12 tyg. | | Cukrzyca de novo | Wzrost ryzyka 9% u predysponowanych | Korzyść CV przeważa | | Rabdomioliza | Bardzo rzadko (< 0.01%) | Ciężki ból mięśni + mocz "kawowy" → SOR | | Spadek pamięci | Anegdotyczne | Brak udokumentowanego związku w meta-analizach |

Jak radzić sobie z bólami mięśniowymi:

1. Sprawdź czy to NA PEWNO statyna - odstaw na 4 tyg. (washout), wprowadź ponownie. Jeśli bóle wracają = prawdopodobnie statyna. 2. Zmień statynę (atorwastatyna → rosuwastatyna lub pravastatyna) 3. Niższa dawka + ezetymib (synergia) 4. Statyna co drugi dzień (np. Rosuwastatyna 20 mg co drugi dzień) 5. Witamina D3 + koenzym Q10 200 mg/d (kontrowersyjne, niskie dowody) 6. Bempedoic acid (Nilemdo) - bez działań mięśniowych

Pory przyjmowania:

• Symwastatyna: WIECZOREM (krótki T½, kortyzol szczyt rano = synteza cholesterolu wzrasta wieczorem)
• Atorwastatyna, rosuwastatyna: dowolna pora (dłuższy T½, działanie 24 h)

Pełna karta: atoris

Ezetymib, inhibitory PCSK9, fibraty

EZETYMIB (Ezetrol, Lipertance - kombinacja z atorwastatyną):

• Hamuje wchłanianie cholesterolu z jelit (białko NPC1L1)
• Dawka: 10 mg 1×/d (z dowolnym posiłkiem)
• Spadek LDL: dodatkowe 15-20% w kombinacji ze statyną (sam ezetymib słabszy)
• Refundacja: częściowa (30%) w wysokim ryzyku CV
• Stosowanie: gdy max statyna nie wystarcza
• Skutki uboczne: minimalne, dobrze tolerowany

LIPERTANCE (kombinacja atorwastatyna + ezetymib) - wygodna 1 tabletka dziennie.

INHIBITORY PCSK9 (Repatha - evolocumab, Praluent - alirocumab):

• Iniekcje podskórne co 2 lub 4 tyg.
• Spadek LDL: 50-60% dodatkowo do statyny + ezetymibu
• Wskazania: pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem CV po zawale + LDL > 70 mg/dl pomimo max statyny, rodzinna hipercholesterolemia (FH)
• Refundacja w programie lekowym NFZ - wymaga kardiologa + spełnienia kryteriów
• Cena bez refundacji: 900-1500 zł/mc

INCLISIRAN (Leqvio) - siRNA:

• RNAi przeciwko PCSK9 - 2 iniekcje rocznie!
• Spadek LDL 50%
• Refundacja w programie lekowym
• Najnowsza klasa

FIBRATY (Lipanthyl - fenofibrat):

• Aktywują PPAR-α → ↓ triglicerydy o 30-50%
• Wskazania: triglicerydy > 200 mg/dl (zwłaszcza > 500 → ryzyko zapalenia trzustki)
• Połączenie ze statyną zwiększa ryzyko miopatii
• Refundacja częściowa

OMEGA-3 wysokie DAWKI (lecznicze):

• EPA + DHA 2-4 g/d dla redukcji triglicerydów
• Vascepa (ikozapent) - czysty EPA, w wysokim ryzyku CV (REDUCE-IT 2018)
• nie mylić z suplementami OTC (zbyt niska dawka)

BEMPEDOIC ACID (Nilemdo, Nustendi):

• Alternatywa dla nietolerujących statyn
• Działa "wyżej" w szlaku syntezy cholesterolu - brak działań mięśniowych
• Spadek LDL 15-25%
• Refundacja: ograniczona

Cholesterol - czy ja potrzebuję statyny?

Decyzja o statynach opiera się na całkowitym ryzyku CV (10-letnim), nie tylko na poziomie cholesterolu.

Kalkulator SCORE2 / SCORE2-OP (ESC 2024) - dostępny online na u-prevent.com:

• Czynniki ryzyka:
• Wiek
• Płeć
• Ciśnienie skurczowe
• Cholesterol non-HDL
• Palenie tytoniu
• Cukrzyca
• Choroba przewlekła nerek

Wynik SCORE2 = % ryzyko zawału/udaru w ciągu 10 lat.

Wskazania do statyn (ESC 2024):

| Sytuacja | Cel LDL | Statyna | |---|---|---| | Po zawale serca | < 55 mg/dl | Wysokoinensywna (Atoris 40-80 mg, Crestor 20-40 mg) | | Po udarze niedokrwiennym | < 55 mg/dl | Wysokoinensywna | | Cukrzyca typu 2 + 1 inny czynnik | < 70 mg/dl | Wysoko- lub średniointensywna | | Rodzinna hipercholesterolemia (FH) (LDL > 190, krewni z FH) | < 70 mg/dl | Wysokoinensywna + ewentualnie ezetymib + PCSK9 | | SCORE2 ≥ 5% (wysokie ryzyko) | < 100 mg/dl | Średniointensywna | | SCORE2 < 5% (umiarkowane-niskie) | < 116 mg/dl | Zmiana stylu życia I rzut |

Profilaktyka pierwotna vs wtórna:

• Wtórna (po zawale/udarze): ZAWSZE statyna dożywotnio, niezależnie od wyjściowego LDL
• Pierwotna (zdrowi): decyzja indywidualna wg SCORE2

KRYTYCZNE: nie każdy "wysoki cholesterol" wymaga statyny. Jednorazowo wyższy LDL + brak innych czynników ryzyka + zdrowy styl życia → nie leczyć, kontrola za 3-6 mies.

Zmiana stylu życia obniża LDL o 10-30%:

• Dieta śródziemnomorska (oliwa, ryby, orzechy, warzywa) - najlepsze dowody
• Spadek masy ciała (każde 5 kg = LDL ↓ ~5-10 mg/dl)
• Aktywność fizyczna 150 min/tydz.
• Rzucenie palenia - drastyczne korzyści CV
• Ograniczenie tłuszczów nasyconych (czerwone mięso, masło, wieprzowy, sery tłuste)
• Zwiększenie błonnika (owies, ziarna, warzywa)
• Plant sterols (Becel ProActiv, Benecol) - spadek LDL ~10%

Kiedy nie potrzebujesz statyny:

• LDL < 116 mg/dl + brak innych czynników ryzyka + SCORE2 < 5%
• Wystarczy: kontrola lipidogramu co 5 lat + zdrowy styl życia

Jak uzyskać receptę online na statyny

Statyny to leki na receptę Rp w PL. Konsultacja 59 zł na ereceptaonline24.pl.

Procedura:

1. Wypełnij formularz (5-10 min): podaj wyniki lipidogramu (cholesterol, LDL, HDL, TG), historię CV (zawał, udar, cukrzyca, nadciśnienie), aktualne leki, ALT/AST jeśli masz, ciąża/karmienie piersią.

2. Opłać 59 zł.

3. Lekarz weryfikuje w 15-60 min, dobiera statynę wg ryzyka + dawkę.

4. Otrzymujesz e-receptę z refundacją 30% (ryczałt 3,20 zł dla większości statyn).

Co lekarz online MOŻE:

• Kontynuacja statyny ustalonej przez kardiologa
• Pierwsza recepta przy wyraźnych wskazaniach (np. po zawale z dokumentacją)
• Modyfikacja dawki (eskalacja przy niespełnionym celu)
• Zmiana statyny przy bólach mięśniowych
• Dodanie ezetymibu (Ezetrol, Lipertance kombinacja)
• Lipidogram (e-skierowanie)

Co lekarz online nie wystawi:

• Pierwsza diagnoza hipercholesterolemii rodzinnej (FH) - wymaga konsultacji kardiologa + testów genetycznych
• Inhibitory PCSK9 (Repatha, Praluent) - wymaga programu lekowego NFZ + kardiologa
• Inclisiran (Leqvio) - program lekowy
• Pacjenci po świeżym zawale (< 3 mies.) - wymaga kardiologa
• Pacjenci z rabdomioliza w wywiadzie - specjalista

Monitoring na statynach:

• | Badanie | Częstość |
• |---|---|
• | Lipidogram | Po 4-12 tyg. od startu, potem co 6-12 mies. |
• | ALT, AST | Po 4-12 tyg., potem co 12 mies. (lub przy objawach) |
• | CK (kinaza kreatynowa) | Tylko przy bólach mięśniowych |
• | HbA1c | Co 12 mies. (małe ryzyko cukrzycy de novo) |
• | eGFR, kreatynina | Co 12 mies. |

Alternatywy OTC:

• Plant sterols w margarynach (Becel ProActiv, Benecol) - spadek LDL 10%
• Czerwony ryż fermentowany (Red Yeast Rice) - zawiera monakolinę K = naturalna lovastatyna. OTC w PL, max 3 mg monakoliny K/dzień (EMA 2022 ograniczenie). Ostrożność u pacjentów na innych lekach!
• Omega-3 OTC - głównie dla triglicerydów, słaby efekt na LDL
• Berberyna - zioło, słabe dowody
• Niacyna (witamina B3) wysokie dawki - kontrowersyjna, mało dowodów na korzyści CV

• Konsultacja kardiologa* zalecana przy:
• Świeży zawał / udar (< 3 mies.)
• LDL > 190 mg/dl bez znanych przyczyn (FH?)
• Ból w klatce piersiowej
• Nietolerancja wielu statyn (rabdomioliza)
• Konieczność inhibitorów PCSK9 (program lekowy)