Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne - przewodnik
Leki przeciwbólowe na e-receptę - NLPZ (Ketonal, Nimesil, Dexak), opioidy słabe (Doreta, Skudexa), z gastroprotekcją (Dicloduo Combi). Konsultacja online od 59 zł.
Recenzja medyczna: lek. Damian Wojno (OIL Olsztyn, PWZ 3211301)
Autor: Redakcja MEDINOW Sp. z o.o. · Wytyczne redakcyjne
Drabina analgetyczna WHO - wybór wg natężenia bólu
Drabina WHO (1986) to standardowy algorytm leczenia bólu, używany do dziś.
| Stopień | Natężenie bólu (VAS) | Leki | Przykłady w PL |
|---|---|---|---|
| I - łagodny | VAS 1-3 | Nie-opioidy: paracetamol, NLPZ | Paracetamol OTC, ketonal OTC 25 mg, ibuprofen |
| II - umiarkowany | VAS 4-6 | Słabe opioidy + nie-opioidy | doreta (tramadol+paracetamol), skudexa (deksketoprofen+tramadol), kodeina + paracetamol |
| III - silny | VAS 7-10 | Silne opioidy ± nie-opioidy | Morfina, oksykodon (OxyContin), fentanyl (Durogesic) - głównie szpital/onkologia |
Najczęstsze leki Rp w PL na ból:
| Lek | Substancja | Wskazania | Siła |
|---|---|---|---|
| ketonal | Ketoprofen 100 mg | Ból ostry, pourazowy, miesiączkowy, dna | Silny NLPZ |
| nimesil | Nimesulid 100 mg | Ból ostry, dysmenorrhea, OA (max 15 dni!) | Silny COX-2 selektywny |
| dexak | Deksketoprofen 25 mg | Ból ostry, ząb (silnie) | Najsilniejszy NLPZ doustny |
| dicloduo combi | Diklofenak + omeprazol | Choroby reumatyczne przewlekłe | NLPZ + osłona żołądka |
| doreta | Tramadol 37.5 + paracetamol 325 | Ból umiarkowany | Słaby opioid + paracetamol |
| skudexa | Deksketoprofen 25 + tramadol 75 | Silny ból ostry | Najsilniejszy doustny Rp |
| Olfen, Voltaren | Diklofenak | RZS, OA, ból mięśniowo-stawowy | Średnia, kardio-ryzyko |
OTC (bez recepty) alternatywy do typowego bólu: paracetamol, ibuprofen (Ibuprom, Nurofen), naproksen (Anapran), ketonal Active 25 mg, ketonal żel 2.5%.
Wybór leku wg lokalizacji bólu
Ból zęba (po ekstrakcji, ropień, zapalenie miazgi):
- I rzut: Ibuprofen 400 mg + paracetamol 1000 mg co 6 h (synergia)
- Silniejszy: ketonal Forte 100 mg co 8 h lub dexak 25 mg co 8 h
- Bardzo silny (po 8-tce): skudexa 1 tabl. co 8 h (max 5 dni)
- Ropień: + antybiotyk (amotaks, dalacin c)
Ból głowy / migrena:
- Łagodny napięciowy: paracetamol 1000 mg + ibuprofen 400 mg
- Migrena bez aury: tryptany (Imigran, Migpriv - sumatriptan; wymagana recepta)
- Migrena oporna: ketonal Forte 100 mg + metoklopramid 10 mg (na nudności)
- Profilaktyka: beta-blokery (betaloc zok, Concor), topiramat, amitryptylina
Bolesne miesiączki (dysmenorrhea):
- I rzut: ketonal Forte 100 mg od 1. dnia, co 12 h, max 3 dni
- LUB dexak 25 mg co 8 h (silniejszy)
- LUB nimesil 100 mg co 12 h max 3 dni
- Z metoclopramide (Metoclopramid) jeśli nudności
- Profilaktycznie: zacznij 1 dzień przed spodziewaną miesiączką
- Długoterminowo: antykoncepcja hormonalna (yasmin przewlekle bez przerw)
Ból kostno-stawowy / RZS / ZZSK / choroba zwyrodnieniowa:
- Łagodny: paracetamol 3-4 g/d
- Umiarkowany: dicloduo combi (diklofenak + omeprazol) lub celekoksyb (Celebrex)
- Silny: dodaj słaby opioid (doreta)
- Bardzo silny: ortopeda / reumatolog, biologiki (anty-TNF), wstrzyknięcia stawu
Ból neuropatyczny (rwa kulszowa, neuropatia cukrzycowa):
- NLPZ słabo działają - preferuj: gabapentyna, pregabalina (Lyrica), duloksetyna (dulsevia), amitryptylina
Ból pourazowy (skręcenia, naciągnięcia):
- Lokalne: żel z diklofenakiem (Olfen Patch, Voltaren Emulgel), żel ketoprofenu
- Doustne: ketonal Forte lub dexak + lodowanie
Dna moczanowa - atak ostry:
- I rzut: ketonal Forte 100 mg co 8 h + osłona żołądka (omeprazol)
- LUB kolchicyna (Kolhicyna WZF) 0.5 mg co 8 h
- Przeciwwskazania do NLPZ: prednizon doustnie 30 mg → tapering 5 dni
- nie rozpoczynaj allopurinolu w trakcie ataku!
Bezpieczeństwo NLPZ - żołądek, nerki, serce
NLPZ to leki bardzo skuteczne, ale ryzykowne przy długotrwałym stosowaniu lub u pacjentów z chorobami towarzyszącymi.
Najważniejsze ryzyka:
1. ŻOŁĄDEK - owrzodzenie, krwawienie - Ryzyko bazowe: 1-2 na 1000 pacjentolat - Seniorzy > 65 lat: 4-5× - Wrzód w wywiadzie: 10-20× - Profilaktyka: dodaj IPP (omeprazol, pantoprazol) lub użyj dicloduo combi (kombinacja)
- 2. NERKI* - niewydolność (AKI)
- "Triple whammy": NLPZ + ACE-i + diuretyk → drastyczny spadek przepływu nerkowego
- Ryzyko najwyższe: seniorzy, odwodnienie, cukrzyca
- 3. SERCE* - zawał, udar
- Diklofenak: NAJGORSZY profil (+40-60% MACE) - EMA 2013
- Naproksen: najlepszy profil (neutralny)
- Ibuprofen: pośredni
- Koksyby (Celebrex): średni
- Ketoprofen, Dexak, Nimesil: średni-zły
- 4. WĄTROBA*
- Paracetamol > 4 g/d = ostre uszkodzenie wątroby
- Nimesil: hepatotoksyczność (RZADKO ale poważnie) - max 15 dni
- NLPZ + alkohol = synergia hepatotoksyczna
Przeciwwskazania (bezwzględne):
- Czynna choroba wrzodowa lub krwawienie z PP w wywiadzie
- Astma "aspirynowa" (uczulenie krzyżowe na NLPZ)
- Ciężka niewydolność serca (NYHA III-IV)
- Ciężka niewydolność nerek (eGFR < 30 ml/min)
- Ciężka niewydolność wątroby
- III trymestr ciąży
- Dzieci < 6 lat (większość NLPZ)
Stosowanie:
- Najkrócej jak to możliwe - ostre 3-7 dni, max 10 dni
- Z jedzeniem (zmniejsza dolegliwości żołądkowe)
- nie łącz 2 różnych NLPZ (np. Ibuprofen + ketonal) - synergia toksyczna
- Z paracetamolem = OK i synergistyczne (np. Ibuprofen 400 + paracetamol 1000)
- Z opioidami = OK, kombinacja standardowa (np. Tramadol + paracetamol = Doreta)
Tramadol i opioidy słabe - kiedy stosować
Tramadol to słaby opioid + inhibitor wychwytu serotoniny/noradrenaliny. Lek na receptę (Rp).
- Wskazania*:
- Ból umiarkowany-silny (VAS 4-7)
- Nie reagujący na NLPZ + paracetamol
- Ból pooperacyjny
- Ból nowotworowy (II stopień drabiny WHO)
- Ból neuropatyczny (mniej skuteczny niż gabapentyna, ale opcja)
Preparaty w PL:
- doreta (tramadol 37.5 mg + paracetamol 325 mg) - łagodniejszy
- skudexa (tramadol 75 mg + deksketoprofen 25 mg) - silniejszy
- Padolten (tramadol + paracetamol)
- Tramal, Poltram (sam tramadol 50-100 mg)
- Bunondol, Targin (oksykodon)
- Dawkowanie tramadolu*:
- Standard: 50-100 mg co 6-8 h
- Max: 300-400 mg/d
- Max czas: 3-5 dni (krótkotrwale)
Ryzyko:
- Uzależnienie psychiczne i fizyczne (po 2-4 tyg.)
- Zespół serotoninowy z SSRI/SNRI (sertralina, fluoksetyna, wenlafaksyna) - gorączka, sztywność, halucynacje
- Drgawki - tramadol obniża próg drgawkowy
- Senność - nie prowadzić auta
- Zaparcia, nudności
- Depresja oddechowa (rzadko, przy przedawkowaniu)
Przeciwwskazania:
- Padaczka, drgawki w wywiadzie
- MAO-inhibitory w ostatnich 14 dniach
- Uzależnienie od opioidów lub alkoholu
- Ciężkie zaburzenia oddychania
- Ciężka niewydolność wątroby/nerek
- Dzieci < 12 lat (FDA black box po tonsillektomii)
- III trymestr ciąży
Lekarz online wystawi receptę na Doreta / Skudexa tylko dla ostrego bólu z konkretnym wskazaniem (operacja, kontuzja, ból zęba po ekstrakcji 8-tek, silna miesiączka). Nie dla przewlekłego bólu - wymaga konsultacji stacjonarnej + planu leczenia.
Jak uzyskać receptę online na lek przeciwbólowy
Większość NLPZ Rp dostępna online za 59 zł. Leki z tramadolem (Doreta, Skudexa) też są na receptę (Rp) - konsultacja również 59 zł.
Procedura:
1. Wypełnij formularz (5-10 min): opisz ból (lokalizacja, charakter, VAS 0-10, czas trwania, sytuacja: po zabiegu, urazie, ząb, miesiączka), historię chorób (wrzody, astma, niewydolność serca/nerek), alergie, aktualne leki, ciąża.
2. Opłać konsultację - 59 zł.
3. Lekarz weryfikuje w 15-60 min, dobiera lek wg natężenia bólu i przeciwwskazań.
4. Otrzymujesz e-receptę z kodem PIN.
Co lekarz online wystawi:
- NLPZ Rp: Ketonal Forte, Nimesil, Dexak, Dicloduo Combi, Olfen
- Słabe opioidy: Doreta, Skudexa (max 5 dni)
- Lokalne: żel z diklofenakiem (Voltaren Emulgel), żel ketoprofenu
Co lekarz online nie wystawi:
- Silne opioidy (morfina, oksykodon, fentanyl) - wymaga stacjonarnej oceny
- Przewlekły ból > 4 tyg. - wymaga diagnostyki przyczyny
- Pierwsza recepta przy chorobach przewlekłych (RZS, fibromialgia)
- Tramadol > 5 dni ciągłego stosowania
- Konsultacja stacjonarna* zalecana przy:
- Ból > 8 tygodni (przewlekły) - wymaga diagnostyki
- Ból z gorączką > 38.5°C, dreszczami
- Ból + drętwienia, słabość kończyn
- Ból po nowych urazach (RTG, MR)
- Ból z krwią (krwiomocz, krew w stolcu, krwioplucie)
- Ból w klatce piersiowej, duszność (możliwy zawał)
- Ból brzucha ostry, deska (chirurgiczny)
Leki w tej kategorii
Najczęściej zadawane pytania
Jaki najsilniejszy lek przeciwbólowy z recepty?
Najsilniejszy doustny Rp w PL: skudexa (deksketoprofen 25 mg + tramadol 75 mg) - kombinacja silnego NLPZ + słabego opioidu, NNT ~2-3. Stosowany w ostrym silnym bólu pooperacyjnym, pourazowym, zębowym. Max 5 dni. Na receptę (Rp). Czysty silny NLPZ: dexak (deksketoprofen 25 mg) - bez opioidu, mniej ryzyka. Silne opioidy (morfina, oksykodon, fentanyl) - wymagają stacjonarnej konsultacji.
Ketonal czy ibuprofen?
Ketonal silniejszy: ketoprofen 100 mg ≈ ibuprofen 400 mg w analgezji pourazowej. Ketonal Forte 100 mg jest standardową dawką dla bólu umiarkowanego-silnego (Rp). Ibuprofen jest bezpieczniejszy żołądkowo, OTC (bez recepty), tańszy. Wybór: ból łagodny → ibuprofen; ból umiarkowany-silny → Ketonal lub Dexak. Najlepsza kombinacja: Ibuprofen 400 mg + paracetamol 1000 mg co 6 h (synergia, oba OTC).
Czy mogę dostać tramadol online?
Tak, ale tylko Doreta lub Skudexa (kombinacje z paracetamolem/deksketoprofenem) - konsultacja 59 zł. Tylko ostry ból krótkotrwały (max 5 dni). Nie wystawimy: czystego tramadolu (Tramal, Poltram) długoterminowo, silnych opioidów (morfina, oksykodon, fentanyl) - wymagają stacjonarnej konsultacji + plan leczenia.
Jakie leki na ból zęba?
Standardowo: Ibuprofen 400 mg + paracetamol 1000 mg co 6 h (synergia). Silniejszy: ketonal Forte 100 mg co 8 h lub dexak 25 mg co 8 h (3-5 dni). Po ekstrakcji 8-tki + ropień: skudexa (deksketoprofen + tramadol) + antybiotyk (amotaks, dalacin c). Konsultacja stomatologiczna jest kluczowa - antybiotyk i leki przeciwbólowe to tylko pomost.
Jakie leki na bolesne miesiączki?
I rzut OTC: ibuprofen 400 mg co 6 h lub naproksen 250-500 mg co 8 h od pierwszego dnia miesiączki. Profilaktycznie: zacznij 1 dzień przed spodziewaną miesiączką. Silniejsze (Rp): ketonal Forte 100 mg lub dexak 25 mg lub nimesil (max 3 dni z powodu hepatotoksyczności). Długoterminowo: antykoncepcja hormonalna (yasmin przewlekle bez przerw - endometrioza, dysmenorrhea ciężka).
Czy lek przeciwbólowy może uszkadzać żołądek?
Tak, NLPZ są główną przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego. Ryzyko bazowe: 1-2 na 1000 pacjentolat. Wzrost u: seniorów > 65 (4-5×), z wrzodem w wywiadzie (10-20×), na ASA/klopidogrelu, glikokortykoidach, alkoholu. Profilaktyka: dodaj IPP (omeprazol 20 mg, pantoprazol 20-40 mg) lub użyj dicloduo combi (gotowa kombinacja). Najgorszy żołądkowo: piroksykam, indometacyna. Najlepszy**: celekoksyb (Celebrex) - selektywny COX-2.
NLPZ a serce - czy bezpieczne?
Diklofenak ma NAJGORSZY profil CV - wzrost ryzyka zawału/udaru o 40-60% (EMA 2013, badania PRECISION, MEDAL). Przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wieńcową, niewydolnością serca NYHA II-IV, po zawale/udarze. Najbezpieczniejszy CV: naproksen (neutralny). Średni: ibuprofen, koksyby (Celebrex). Ostrożność u pacjentów CV: użyj naproksenu + IPP (osłona żołądka) lub paracetamolu.
Co jeśli NLPZ nie pomagają?
Krok 1: sprawdź dawkowanie + zgodność (czy bierzesz z jedzeniem, regularnie). Krok 2: zmień NLPZ (np. Ibuprofen → ketoprofen). Krok 3: dodaj paracetamol (synergia). Krok 4: rozważ słaby opioid (doreta, skudexa). Krok 5: konsultuj lekarza - być może ból jest neuropatyczny (gabapentyna, pregabalina, dulsevia) lub wymaga diagnostyki przyczyny (przewlekły ból). Krok 6: psychoterapia bólu przewlekłego (CBT for chronic pain).
Czy mogę pić alkohol z NLPZ?
Nie. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego 4-5×. Wyższe. Alkohol uszkadza śluzówkę żołądka, NLPZ hamują prostaglandyny ochronne - synergia. Również wzrost uszkodzenia wątroby (paracetamol + alkohol = szczególnie niebezpieczne). NLPZ + Tramadol + alkohol = depresja oddechowa. Zalecenie: abstynencja w trakcie aktywnego leczenia (3-10 dni). Przy stosowaniu przewlekłym (RZS) - max 1-2 jednostki/tydz.
Lek przeciwbólowy w ciąży - co bezpieczne?
I i II trymestr: paracetamol (kategoria B, max 4 g/d) - bezpieczny. NLPZ ostrożność: ibuprofen, naproksen - krótkotrwale max 3 dni (kategoria C). III trymestr: NIE WSZYSTKIE NLPZ (przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, niewydolność nerek noworodka). Tramadol: kategoria C - tylko po konsultacji ginekologa. Aspiryna 75 mg: kontynuacja jeśli była przed ciążą (preeklampsja). Karmienie piersią: ibuprofen + paracetamol bezpieczne, naproksen ostrożnie, tramadol ostrożnie.
Ile dni mogę brać Ketonal / Nimesil / Dexak?
Ostry ból: max 5-10 dni. Nimesil: max 15 dni (EMA - ryzyko hepatotoksyczności). Choroby reumatyczne (RZS, ZZSK, OA): można przewlekle z osłoną IPP + monitorowanie (eGFR, kreatynina, ciśnienie, ALT/AST co 3-6 mies.). NIE BIERZ "na zapas" lub "profilaktycznie" - ryzyko żołądka, nerek, serca rośnie wykładniczo z czasem stosowania.
Co lepiej działa: tabletka czy żel na ból?
Zależy od lokalizacji. Ból mięśniowo-stawowy, ścięgna, kontuzje sportowe: żel (diklofenak Voltaren Emulgel, ketoprofen żel) - działa miejscowo, brak skutków ogólnoustrojowych, można na duże obszary. Ból trzewny, miesiączkowy, zębowy, głowy: tabletka - żel nie zadziała. Najlepsza praktyka w bólu kostno-stawowym: żel lokalnie + paracetamol doustnie (synergia bez ryzyka NLPZ). Uwaga: żel z ketoprofenem powoduje fotonadwrażliwość - unikaj słońca 2 tyg. po użyciu.