Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - leczenie 2026

Wrzód - co to jest, gdzie powstaje, dlaczego boli

**Wrzód trawienny (peptic ulcer)** to **ubytek błony śluzowej** sięgający przynajmniej do warstwy mięśniowej, o średnicy ≥ 5 mm.

**Lokalizacje:**

• **Wrzód żołądka (ulcus ventriculi)** - najczęściej krzywizna mniejsza, kąt żołądka.
• **Wrzód dwunastnicy (ulcus duodeni)** - opuszka dwunastnicy. **3-4× częściej** niż wrzód żołądka.
• **Wrzód przełyku** (rzadko) - w refluksie żołądkowo-przełykowym.
• **Wrzód Meckela** - w uchyłku Meckela (anomalia rozwojowa).
• **Zespół Zollingera-Ellisona** - nadmierna sekrecja gastryny przez gastrinoma → mnogie, oporne wrzody.

**Mechanizm powstawania:**

Wrzód powstaje gdy **agresywne czynniki przeważają nad ochronnymi**:

**Agresywne:**

• **Kwas solny (HCl)** wydzielany przez komórki okładzinowe.
• **Pepsyna** trawi białka.
• **Helicobacter pylori** - bakteria osłabia ochronę śluzówki.
• **NLPZ** - hamują prostaglandyny chroniące śluzówkę.
• **Sterydy** doustne.
• **Alkohol**, **palenie**.
• **Bisfosfoniany** (Fosamax, Bonviva).
• **Stres ostry** (oparzenia, urazy, sepsa) - wrzody stresowe.

**Ochronne:**

• **Śluz żołądkowy** (mucyny).
• **Wodorowęglany**.
• **Prostaglandyny** (PGE2 stymulują śluz i wodorowęglany).
• **Przepływ krwi przez śluzówkę**.

**Objawy klasyczne:**

**Wrzód żołądka:**

• **Ból w nadbrzuszu** - tępy, palący, "gryzący".
• **Pojawia się po jedzeniu** (15-60 min).
• **Czasem ustępuje na czczo**.
• Brak apetytu, **utrata masy ciała**.
• Nudności po posiłkach.

**Wrzód dwunastnicy:**

• **Ból w nadbrzuszu lub okolicy pępka** - palący.
• **Ustępuje po jedzeniu** lub po lekach zobojętniających.
• **Pojawia się 2-3 h po posiłku** lub w nocy (najsilniejszy).
• **Wzrost masy ciała** (pacjent je więcej, by łagodzić ból).
• **Klasycznie: budzi z bólem o 1-3 w nocy.**

**Powikłania (mogą być pierwszym objawem):**

• **Krwotok** (krwawienie) - wymioty fusowate (kawowe), smoliste stolce (melaena), anemia. 15-20% wrzodów.
• **Perforacja** (przedziurawienie) - nagły, bardzo silny ból brzucha, "deska brzuszna", → SOR pilnie, operacja. 5-10% wrzodów.
• **Zwężenie odźwiernika** - wymioty zalegającym pokarmem, utrata masy. 2-5%.
• **Penetracja** (do trzustki, wątroby).
• **Nowotworzenie** - 3-5% wrzodów żołądka to **rak**. Wrzód dwunastnicy nie staje się rakiem.

**Czerwone flagi - pilnie gastroskopia / SOR:**

• **Krwawienie** (wymioty fusowate, krew w stolcu).
• **Smoliste stolce**.
• **Nagły, silny ból brzucha** ("deska brzuszna" - perforacja).
• **Wymioty trwałe**.
• **Utrata masy ciała** > 5% w 6 miesięcy.
• **Trudności w połykaniu** (dysfagia).
• **Niedokrwistość**.
• **Wiek > 50 r.ż.** z nowo pojawiającymi się objawami dyspepsji.
• **Wywiad raka żołądka w rodzinie**.

Helicobacter pylori - diagnostyka i znaczenie

**Helicobacter pylori** to gram-ujemna bakteria spiralna kolonizująca błonę śluzową żołądka.

**Co H. Pylori robi:**

• Wydziela **ureazę** - rozkłada mocznik na amoniak (alkalizuje pH wokół siebie, by przeżyć w kwaśnym żołądku).
• Produkuje **toksyny** (CagA, VacA) - uszkadzają śluzówkę.
• **Zaburza ochronę śluzówki** → ekspozycja na kwas → wrzód.
• **Zwiększa ryzyko raka żołądka** 2-6×.

**Częstotliwość w Polsce:**

• **40-60% dorosłych** zarażonych.
• Zakażenie najczęściej w **dzieciństwie** (kropelkowo, doustno-oralnie, fekalno-oralnie).
• Wyższe stężenia w niższym statusie socjoekonomicznym.

**Kogo testować na H. Pylori:**

**Wskazania bezwzględne (test-and-treat):**

• 1. Aktywny wrzód lub wywiad wrzodu.
• 2. Chłoniak MALT żołądka (90% związany z H. Pylori - eradykacja jest leczeniem!).
• 3. Rak żołądka w rodzinie.
• 4. Stan po resekcji raka żołądka.
• 5. Niedokrwistość z niedoboru żelaza bez wyjaśnienia.
• 6. ITP (idiopatyczna plamica małopłytkowa).
• 7. Niedobór witaminy B12.
• 8. Długotrwałe stosowanie NLPZ lub aspiryny.
• 9. Kandydaci do długotrwałej terapii IPP.

**Metody diagnostyki:**

**1. Test oddechowy z 13C-mocznikiem (UBT - Urea Breath Test):**

• "Złoty standard" nieinwazyjny.
• Pacjent wypija roztwór z 13C-mocznikiem.
• H. Pylori rozkłada mocznik → 13C-CO2 → wykrywany w wydechu.
• Czułość/swoistość: > 95%.
• **Wymaga odstawienia IPP 2 tygodnie i antybiotyków 4 tygodnie przed**.
• Cena: 100-200 zł.

**2. Test antygenu w kale:**

• Czułość/swoistość: ~95%.
• Tani, prosty.
• **Wymaga odstawienia IPP 2 tygodnie wcześniej**.
• Cena: 50-100 zł.

**3. Gastroskopia + biopsja + test ureazowy (CLO test):**

• Inwazyjna.
• Standard u pacjentów wymagających gastroskopii z innych powodów.

**4. Serologia (przeciwciała IgG):**

• **NIE STOSUJ** do oceny eradykacji - przeciwciała utrzymują się latami po wyleczeniu.
• Może pokazać, czy pacjent kiedykolwiek miał kontakt.

**Po leczeniu eradykacyjnym:**

• **Test kontrolny** 4-8 tygodni po zakończeniu kuracji.
• Preferowany **UBT lub antygen w kale**.
• nie serologia.

**Czy wszyscy z H. Pylori muszą być leczeni?**

• W krajach o wysokim ryzyku raka żołądka (Polska, Japonia, Korea, kraje rozwijające się) - **TAK**, eradykacja wszystkich, nawet bezobjawowych (rekomendacja Maastricht VI / Florence Consensus 2022).
• W krajach o niskim ryzyku - selektywnie.

Eradykacja H. Pylori - schemat 2026

**Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) + Maastricht VI/Florence Consensus 2022:**

**Schemat I rzutu (poczwórna terapia bizmutowa) - 14 dni:**

• **IPP**: omeprazol/esomeprazol/pantoprazol/lansoprazol **20 mg 2× dziennie**.
• **Bizmut** (Pylera, citratin bizmutu) **120 mg 4× dziennie**.
• **Tetracyklina 500 mg 4× dziennie**.
• **Metronidazol 500 mg 3× dziennie**.

**Skuteczność: 90-95%** (w PL gdzie oporność klarytromycyny jest wysoka).

**Schemat II rzutu (poczwórna bez bizmutu) - 14 dni:**

• IPP 2× dziennie.
• Amoksycylina 1000 mg 2× dziennie.
• Klarytromycyna 500 mg 2× dziennie.
• Metronidazol 500 mg 2× dziennie.

**Skuteczność: 80-90%**.

**Schemat klasyczny potrójny (klarytromycyna) - TYLKO gdy oporność klarytromycyny < 15%:**

• IPP 2× dziennie.
• Amoksycylina 1000 mg 2× dziennie.
• Klarytromycyna 500 mg 2× dziennie.

W PL oporność klarytromycyny wynosi 20-30% - **schemat ten nie jest już zalecany jako pierwsza linia**.

**Schemat ratunkowy (po nieudanej eradykacji):**

• Lewofloksacyna 500 mg 1× dziennie + amoksycylina 1000 mg 2× dziennie + IPP 14 dni.
• Lub rifabutyna w trudnych przypadkach.

**Czas leczenia: 14 dni** (zalecane). 10 dni było kiedyś standardem, ale 14 dni daje wyższą eradykację.

**Co podczas kuracji:**

• **Brać wszystkie leki** zgodnie z dawkowaniem (każde pominięcie zmniejsza skuteczność).
• **Z jedzeniem** (większość mniej drażni).
• **Bez alkoholu** (metronidazol - reakcja disulfiramowa).
• **Bez kawy/herbaty** w nadmiarze (drażni).

**Skutki uboczne:**

• Metaliczny smak w ustach (metronidazol, bizmut).
• Czarne zabarwienie stolca (bizmut - normalne, nie krwawienie!).
• Czarne zabarwienie języka.
• Biegunka, nudności.
• Reakcje alergiczne (amoksycylina).
• Bóle głowy.

**Pacjenci powinni wiedzieć - typowe skutki uboczne to nie powód do przerwania.**

**Co po nieudanej eradykacji:**

• 1. Testować na obecność H. Pylori (UBT lub antygen w kale).
• 2. Jeśli nadal pozytywny → schemat ratunkowy z innymi antybiotykami.
• 3. Po 2 nieudanych próbach → konsultacja gastrologa, ewentualnie antybiogram.

**Po skutecznej eradykacji:**

• Wrzód goi się w 4-8 tygodni.
• Ryzyko nawrotu wrzodu < 5% (vs > 50% bez eradykacji).
• Ryzyko raka żołądka redukowane o ~50%.

Leczenie wrzodu - IPP i inne leki

**Inhibitory pompy protonowej (IPP)** - pierwszy wybór farmakologiczny.

**Mechanizm:** ireversybilna blokada pompy H+/K+-ATPazy w komórkach okładzinowych żołądka → 90%+ redukcja sekrecji kwasu.

**Dostępne w PL:**

**1. Omeprazol** (Polprazol, Helicid, Bioprazol):

• Dawka: **20-40 mg raz dziennie** rano, na czczo.
• W aktywnym wrzodzie: **40 mg/dzień**.
• W eradykacji H. Pylori: **20 mg 2× dziennie**.
• **OTC**: w niższych dawkach.

**2. Esomeprazol** (Mesopral, Helides, Nexium):

• S-izomer omeprazolu, nieco silniejszy.
• Dawka: **20-40 mg/dzień**.
• W ChRP: 20 mg/dzień, 40 mg/dzień przy nawrotach.

**3. Pantoprazol** (Controloc, Pantogen, Nolpaza, Pantoxon):

• Dawka: **20-40 mg/dzień**.
• Mniej interakcji niż omeprazol.
• Często w PL (refundacja 30%).

**4. Lansoprazol** (Lanzul, Lanzostad):

- Dawka: **15-30 mg/dzień**.

**5. Dexlansoprazol** (Dexilant):

- Aktywny izomer.

**6. Rabeprazol** (Pariet, Rabipur):

• Dawka: **10-20 mg/dzień**.
• Szybki początek działania.

**Jak przyjmować IPP POPRAWNIE:**

• **Na czczo, 30-60 min przed śniadaniem** (max efekt - pompy są aktywne po posiłku).
• **Nie rozkruszać tabletek dojelitowych** (kapsułki można otwierać, ale granulki połykać w całości).
• W razie 2× dziennie - przed śniadaniem i przed kolacją.

**Czas leczenia:**

• **Wrzód dwunastnicy**: 4-6 tygodni IPP.
• **Wrzód żołądka**: 6-12 tygodni IPP (wolniejsze gojenie).
• **Eradykacja H. Pylori**: 14 dni IPP + antybiotyki, potem ewentualnie 4-8 tygodni IPP samych.

**Po skutecznej eradykacji bez powikłań:**

• IPP można odstawić.
• W razie pacjentów wysokiego ryzyka (z powikłaniami w wywiadzie) - kontynuacja IPP w niższej dawce 20 mg/dzień długoterminowo.

**Skutki uboczne IPP (przy długotrwałym, > 1 rok):**

• Niedobór witaminy B12.
• Niedobór magnezu.
• Niedobór wapnia → zwiększone ryzyko złamań.
• Zwiększone ryzyko C. Difficile.
• Zwiększone ryzyko zapalenia płuc.
• Zaburzenia funkcji nerek.

Dlatego: **IPP długoterminowo TYLKO ze wskazań, najniższa skuteczna dawka.**

**Inne leki:**

**H2-blokery** (ranitydyna wycofana 2019, famotydyna):

• Famotydyna 20-40 mg 2× dziennie.
• Słabsze niż IPP, rzadziej stosowane.

**Antacida** (Maalox, Rennie):

• Szybka ulga objawowa.
• Nie leczą wrzodu.

**Sukralfat** (Venter):

• Tworzy barierę ochronną na śluzówce.
• Stosowany pomocniczo.

**Misoprostol** (Cytotec):

• Analog prostaglandyny - profilaktyka wrzodów u pacjentów na NLPZ.
• W PL rzadko, droga.

Wrzody związane z NLPZ

**NLPZ powodują wrzody u 15-30% pacjentów stosujących je długoterminowo.**

**Mechanizm:** NLPZ hamują COX-1 → spadek prostaglandyn → osłabienie ochrony śluzówki.

**Czynniki ryzyka:**

• **Wiek > 65 r.ż.**
• **Wywiad wrzodu lub krwawienia z górnego odcinka**.
• **Wysokie dawki NLPZ** lub **stosowanie wielu NLPZ**.
• **Aspiryna** (nawet niska dawka 75 mg).
• **Sterydy doustne**.
• **Antykoagulanty** (warfaryna, NOAC).
• **SSRI** (zwiększają ryzyko krwawienia).
• **H. Pylori**.

**Profilaktyka - kiedy IPP z NLPZ:**

• **Wysokie ryzyko**: ≥ 2 czynników → IPP profilaktyczny (omeprazol 20 mg/dzień).
• **Umiarkowane ryzyko**: 1 czynnik → IPP rozważyć.
• **Niskie ryzyko**: 0 czynników → IPP nie potrzebny.

**Wybór NLPZ wg ryzyka żołądkowego:**

• **Najmniej szkodzą**: paracetamol (nie jest NLPZ), celekoksyb (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia) - selektywne COX-2.
• **Umiarkowanie**: ibuprofen, naproksen.
• **Najbardziej szkodzą**: ketoprofen, piroksykam, indometacyna, aspiryna w wyższych dawkach.

**Selektywne COX-2 (Arcoxia, Celebrex):**

• Mniej skutków żołądkowych (50-70% redukcja).
• ALE: **zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe**. Nieodpowiednie u pacjentów po zawale, udarze.

**Zasady stosowania NLPZ:**

• **Najmniejsza skuteczna dawka**.
• **Najkrótszy czas**.
• **Z IPP** przy ryzyku.
• **Z jedzeniem** (zmniejsza drażniący efekt, ale nie zmniejsza ryzyka wrzodu).
• **Sprawdzaj na H. Pylori** przed długotrwałą terapią.
• **Monitor** Hb (hemoglobina) co kilka miesięcy.

**Co zrobić, gdy NLPZ powodują wrzód:**

• **Odstaw NLPZ** (jeśli możliwe).
• **IPP 8 tygodni**.
• **Test na H. Pylori** + eradykacja jeśli dodatni.
• W razie konieczności kontynuacji NLPZ - przejdź na **COX-2 + IPP**.

Dieta i styl życia

**Mit:** "Ostre potrawy, kawa, stres powodują wrzody."

**Prawda:** Te czynniki **mogą nasilać objawy**, ale **nie powodują wrzodu** (przyczyna to H. Pylori + NLPZ).

**Co JEŚĆ:**

• **Małe, częste posiłki** (5-6 razy dziennie, nie 2-3 duże).
• **Lekkostrawne**: kasze, ryż, ziemniaki, gotowane warzywa, chuda ryba, kurczak.
• **Owoce niekwaśne**: banany, jabłka pieczone, gruszki.
• **Produkty pełnoziarniste** (z umiarem).
• **Jogurt naturalny** (probiotyki).
• **Miód** (łagodzący).
• **Olej z oliwek**.
• **Woda** (2-3 l/dzień).

**Czego UNIKAĆ w aktywnym wrzodzie:**

• **Ostre przyprawy** (chili, pieprz).
• **Czosnek, cebula** (surowe).
• **Cytrusy, sok pomidorowy** (kwaśne).
• **Smażone, tłuste**.
• **Czekolada** (rozluźnia zwieracz dolny przełyku).
• **Mięta** (rozluźnia zwieracz).
• **Kawa** (nawet bezkofeinowa stymuluje wydzielanie kwasu).
• **Alkohol** (drażni śluzówkę).
• **Palenie** (osłabia ochronę śluzówki, opóźnia gojenie).
• **Napoje gazowane**.

**Inne czynniki:**

• **Spij na lewym boku** (zmniejsza refluks).
• **Nie kładź się 2-3 h po jedzeniu**.
• **Unieś głowę łóżka 10-15 cm** (jeśli refluks).
• **Schudnij** jeśli otyłość (zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne).
• **Rzuć palenie**.
• **Ogranicz stres** (techniki relaksacyjne, terapia, joga).
• **Ćwiczenia regularne, ale niezbyt intensywne**.

**Mity DO obalenia:**

• Mleko nie leczy wrzodów - krótkotrwale łagodzi, ale potem nasila wydzielanie kwasu.
• Stres nie powoduje wrzodów (chyba że wrzody stresowe w ciężkich stanach krytycznych).
• "Wrzodowiec musi jeść dietę kleikową" - nieprawda. Dieta zbilansowana wystarczy.

Recepta na leki na wrzód online

Receptę na **IPP (Mesopral, Controloc, Polprazol, Nolpaza, Pantogen), zestaw eradykacyjny (Helicocin, Helopak)** wystawiamy przez teleporadę.

**Lekarz wystawi receptę, jeśli:**

• Typowe objawy dyspepsji bez czerwonych flag.
• Kontynuacja leczenia IPP.
• Eradykacja H. Pylori z udokumentowanym testem (UBT, antygen w kale).
• Profilaktyka wrzodów na NLPZ.

**Lekarz odeśle stacjonarnie / na gastroskopię:**

• Czerwone flagi: krwawienie, utrata masy, dysfagia, niedokrwistość, wiek > 50 r.ż. Z nowymi objawami.
• Pierwsza diagnoza wrzodu bez wcześniejszej gastroskopii.
• Wrzód oporny na leczenie.
• Podejrzenie raka żołądka.

**Procedura:**

1. Wypełnij formularz: objawy, czas trwania, wyniki testów (UBT, antygen, gastroskopia), leki, alergie, choroby przewlekłe, NLPZ. 2. Płatność. 3. Konsultacja z lekarzem. 4. E-recepta SMS-em w 15-60 min.

**Standardowo wystawiamy:** - **Mesopral 40 mg** lub **Controloc 40 mg** - 1× dziennie, 4-8 tygodni. - **Lub kompleksowa eradykacja**: Helicocin/Helopak (omeprazol + amoksycylina + klarytromycyna lub metronidazol) - 14 dni.

Najczęstsze pytania (FAQ)

**Czy wrzód można wyleczyć?**

TAK. Eradykacja H. Pylori + IPP wyleczy wrzód w 4-8 tygodni w 95% przypadków. Ryzyko nawrotu < 5%.

**Czy stres powoduje wrzód?**

Tradycyjny stres dnia codziennego - NIE. Wrzody stresowe występują tylko u pacjentów w stanach krytycznych (oparzenia, urazy, sepsa, hospitalizacja na OIT).

**Czy mogę pić alkohol po wyleczeniu wrzodu?**

W umiarkowanych ilościach, **po pełnej eradykacji i gojeniu**. Alkohol drażni śluzówkę i może opóźnić gojenie aktywnego wrzodu.

**Czy mogę brać ibuprofen?**

Po wyleczeniu wrzodu **z dużą ostrożnością**. Najlepiej:

• Paracetamol jako alternatywa.
• COX-2 (Arcoxia, Celebrex) + IPP profilaktyczny.
• Sprawdzanie H. Pylori przed długotrwałą terapią NLPZ.

**Czy mleko pomaga na wrzody?**

NIE w długim terminie. Krótkotrwale łagodzi (zobojętnia kwas), ale potem stymuluje sekrecję kwasu. Nie zaleca się.

**Co lepsze: Mesopral czy Controloc?**

Oba bardzo skuteczne. Mesopral (esomeprazol) - silniejszy efekt na 1 dawkę. Controloc (pantoprazol) - mniej interakcji, częściej refundowany.

**Czy mogę przerwać kurację H. Pylori jeśli dobrze się czuję?**

NIE. Brak ukończenia 14 dni = oporność bakteryjna + niska skuteczność.

**Czy po eradykacji H. Pylori jestem chroniony na zawsze?**

W większości tak. Ryzyko reinfekcji < 2%/rok w dorosłej populacji. Wymaga ponownego zarażenia (zwykle od dzieci w rodzinie lub w warunkach złych sanitarnych).

**Czy wrzód mogę przekazać partnerowi?**

H. Pylori może być przenoszony (kropelkowo, ślinowo). Jeśli wrzód ma podłoże w H. Pylori - partner może też być nosicielem. Rozważyć test u partnera, zwłaszcza jeśli ma objawy.

**Czy mogę używać IPP długoterminowo bez kontroli?**

• Lepiej nie. Co 6-12 miesięcy ocena:
• Czy nadal potrzebna.
• B12, magnez, wapń (suplementacja jeśli niedobory).
• Próby zmniejszenia dawki.

**Czy ciąża pogarsza wrzód?**

Zwykle wrzód nie jest aktywny w ciąży (zmiany hormonalne chronią śluzówkę). Refluks (zgaga) - pogarsza się w ciąży.

**Czy mogę kupić IPP OTC?**

TAK. Omeprazol 10-20 mg, esomeprazol 20 mg, pantoprazol 20 mg - dostępne OTC. Krótkoterminowo (do 14 dni) bez konsultacji. Dłuższe stosowanie wymaga oceny lekarza.

**Co o sukralfacie (Venter)?**

Tworzy barierę ochronną. Skuteczny, ale wymaga 4× dziennie przed jedzeniem (na czczo). Współczesne IPP są wygodniejsze.

**Czy nadżerka żołądka to to samo co wrzód?**

NIE. Nadżerka - płytszy ubytek (nie sięga warstwy mięśniowej), goi się sama. Wrzód - głębszy, wymaga leczenia.

**Czy wrzód może się przekształcić w raka?**

**Wrzód żołądka** - TAK, w 3-5% przypadków. Wymaga gastroskopii kontrolnej po leczeniu (potwierdzenie gojenia + biopsja).

**Wrzód dwunastnicy** - NIE. Dwunastnica praktycznie nie ma raka.

**Czy probiotyki pomagają w eradykacji H. Pylori?**

Trochę. Lactobacillus, Saccharomyces boulardii mogą zwiększyć skuteczność eradykacji o 5-10% i zmniejszyć skutki uboczne antybiotyków. Brać w odstępie 2-3 h od antybiotyków.

Źródła i wytyczne

• Maastricht VI / Florence Consensus 2022 - eradykacja H. Pylori.
• Polskie Towarzystwo Gastroenterologii (PTG-E): Rekomendacje 2024.
• ChPL: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, klarytromycyna, amoksycylina, metronidazol (URPL/EMA).
• ACG (American College of Gastroenterology): Guidelines on Treatment of Helicobacter pylori 2024.
• ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): Guidelines on Peptic Ulcer.