Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - leczenie 2026

Wrzód - co to jest, gdzie powstaje, dlaczego boli

Wrzód trawienny (peptic ulcer) to ubytek błony śluzowej sięgający przynajmniej do warstwy mięśniowej, o średnicy ≥ 5 mm.

Lokalizacje:

• Wrzód żołądka (ulcus ventriculi) - najczęściej krzywizna mniejsza, kąt żołądka.
• Wrzód dwunastnicy (ulcus duodeni) - opuszka dwunastnicy. 3-4× częściej niż wrzód żołądka.
• Wrzód przełyku (rzadko) - w refluksie żołądkowo-przełykowym.
• Wrzód Meckela - w uchyłku Meckela (anomalia rozwojowa).
• Zespół Zollingera-Ellisona - nadmierna sekrecja gastryny przez gastrinoma → mnogie, oporne wrzody.

Mechanizm powstawania:

Wrzód powstaje gdy agresywne czynniki przeważają nad ochronnymi:

Agresywne:

• Kwas solny (HCl) wydzielany przez komórki okładzinowe.
• Pepsyna trawi białka.
• Helicobacter pylori - bakteria osłabia ochronę śluzówki.
• NLPZ - hamują prostaglandyny chroniące śluzówkę.
• Sterydy doustne.
• Alkohol, palenie.
• Bisfosfoniany (Fosamax, Bonviva).
• Stres ostry (oparzenia, urazy, sepsa) - wrzody stresowe.

Ochronne:

• Śluz żołądkowy (mucyny).
• Wodorowęglany.
• Prostaglandyny (PGE2 stymulują śluz i wodorowęglany).
• Przepływ krwi przez śluzówkę.

Objawy klasyczne:

Wrzód żołądka:

• Ból w nadbrzuszu - tępy, palący, "gryzący".
• Pojawia się po jedzeniu (15-60 min).
• Czasem ustępuje na czczo.
• Brak apetytu, utrata masy ciała.
• Nudności po posiłkach.

Wrzód dwunastnicy:

• Ból w nadbrzuszu lub okolicy pępka - palący.
• Ustępuje po jedzeniu lub po lekach zobojętniających.
• Pojawia się 2-3 h po posiłku lub w nocy (najsilniejszy).
• Wzrost masy ciała (pacjent je więcej, by łagodzić ból).
• Klasycznie: budzi z bólem o 1-3 w nocy.

Powikłania (mogą być pierwszym objawem):

• Krwotok (krwawienie) - wymioty fusowate (kawowe), smoliste stolce (melaena), anemia. 15-20% wrzodów.
• Perforacja (przedziurawienie) - nagły, bardzo silny ból brzucha, "deska brzuszna", → SOR pilnie, operacja. 5-10% wrzodów.
• Zwężenie odźwiernika - wymioty zalegającym pokarmem, utrata masy. 2-5%.
• Penetracja (do trzustki, wątroby).
• Nowotworzenie - 3-5% wrzodów żołądka to rak. Wrzód dwunastnicy nie staje się rakiem.

Czerwone flagi - pilnie gastroskopia / SOR:

• Krwawienie (wymioty fusowate, krew w stolcu).
• Smoliste stolce.
• Nagły, silny ból brzucha ("deska brzuszna" - perforacja).
• Wymioty trwałe.
• Utrata masy ciała > 5% w 6 miesięcy.
• Trudności w połykaniu (dysfagia).
• Niedokrwistość.
• Wiek > 50 r.ż. z nowo pojawiającymi się objawami dyspepsji.
• Wywiad raka żołądka w rodzinie.

Helicobacter pylori - diagnostyka i znaczenie

Helicobacter pylori to gram-ujemna bakteria spiralna kolonizująca błonę śluzową żołądka.

Co H. Pylori robi:

• Wydziela ureazę - rozkłada mocznik na amoniak (alkalizuje pH wokół siebie, by przeżyć w kwaśnym żołądku).
• Produkuje toksyny (CagA, VacA) - uszkadzają śluzówkę.
• Zaburza ochronę śluzówki → ekspozycja na kwas → wrzód.
• Zwiększa ryzyko raka żołądka 2-6×.

Częstotliwość w Polsce:

• 40-60% dorosłych zarażonych.
• Zakażenie najczęściej w dzieciństwie (kropelkowo, doustno-oralnie, fekalno-oralnie).
• Wyższe stężenia w niższym statusie socjoekonomicznym.

Kogo testować na H. Pylori:

Wskazania bezwzględne (test-and-treat):

• 1. Aktywny wrzód lub wywiad wrzodu.
• 2. Chłoniak MALT żołądka (90% związany z H. Pylori - eradykacja jest leczeniem!).
• 3. Rak żołądka w rodzinie.
• 4. Stan po resekcji raka żołądka.
• 5. Niedokrwistość z niedoboru żelaza bez wyjaśnienia.
• 6. ITP (idiopatyczna plamica małopłytkowa).
• 7. Niedobór witaminy B12.
• 8. Długotrwałe stosowanie NLPZ lub aspiryny.
• 9. Kandydaci do długotrwałej terapii IPP.

Metody diagnostyki:

1. Test oddechowy z 13C-mocznikiem (UBT - Urea Breath Test):

• "Złoty standard" nieinwazyjny.
• Pacjent wypija roztwór z 13C-mocznikiem.
• H. Pylori rozkłada mocznik → 13C-CO2 → wykrywany w wydechu.
• Czułość/swoistość: > 95%.
• Wymaga odstawienia IPP 2 tygodnie i antybiotyków 4 tygodnie przed.
• Cena: 100-200 zł.

2. Test antygenu w kale:

• Czułość/swoistość: ~95%.
• Tani, prosty.
• Wymaga odstawienia IPP 2 tygodnie wcześniej.
• Cena: 50-100 zł.

3. Gastroskopia + biopsja + test ureazowy (CLO test):

• Inwazyjna.
• Standard u pacjentów wymagających gastroskopii z innych powodów.

4. Serologia (przeciwciała IgG):

• NIE STOSUJ do oceny eradykacji - przeciwciała utrzymują się latami po wyleczeniu.
• Może pokazać, czy pacjent kiedykolwiek miał kontakt.

Po leczeniu eradykacyjnym:

• Test kontrolny 4-8 tygodni po zakończeniu kuracji.
• Preferowany UBT lub antygen w kale.
• nie serologia.

Czy wszyscy z H. Pylori muszą być leczeni?

• W krajach o wysokim ryzyku raka żołądka (Polska, Japonia, Korea, kraje rozwijające się) - TAK, eradykacja wszystkich, nawet bezobjawowych (rekomendacja Maastricht VI / Florence Consensus 2022).
• W krajach o niskim ryzyku - selektywnie.

Eradykacja H. Pylori - schemat 2026

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) + Maastricht VI/Florence Consensus 2022:

Schemat I rzutu (poczwórna terapia bizmutowa) - 14 dni:

• IPP: omeprazol/esomeprazol/pantoprazol/lansoprazol 20 mg 2× dziennie.
• Bizmut (Pylera, citratin bizmutu) 120 mg 4× dziennie.
• Tetracyklina 500 mg 4× dziennie.
• Metronidazol 500 mg 3× dziennie.

Skuteczność: 90-95% (w PL gdzie oporność klarytromycyny jest wysoka).

Schemat II rzutu (poczwórna bez bizmutu) - 14 dni:

• IPP 2× dziennie.
• Amoksycylina 1000 mg 2× dziennie.
• Klarytromycyna 500 mg 2× dziennie.
• Metronidazol 500 mg 2× dziennie.

Skuteczność: 80-90%.

Schemat klasyczny potrójny (klarytromycyna) - TYLKO gdy oporność klarytromycyny < 15%:

• IPP 2× dziennie.
• Amoksycylina 1000 mg 2× dziennie.
• Klarytromycyna 500 mg 2× dziennie.

W PL oporność klarytromycyny wynosi 20-30% - schemat ten nie jest już zalecany jako pierwsza linia.

Schemat ratunkowy (po nieudanej eradykacji):

• Lewofloksacyna 500 mg 1× dziennie + amoksycylina 1000 mg 2× dziennie + IPP 14 dni.
• Lub rifabutyna w trudnych przypadkach.

Czas leczenia: 14 dni (zalecane). 10 dni było kiedyś standardem, ale 14 dni daje wyższą eradykację.

Co podczas kuracji:

• Brać wszystkie leki zgodnie z dawkowaniem (każde pominięcie zmniejsza skuteczność).
• Z jedzeniem (większość mniej drażni).
• Bez alkoholu (metronidazol - reakcja disulfiramowa).
• Bez kawy/herbaty w nadmiarze (drażni).

Skutki uboczne:

• Metaliczny smak w ustach (metronidazol, bizmut).
• Czarne zabarwienie stolca (bizmut - normalne, nie krwawienie!).
• Czarne zabarwienie języka.
• Biegunka, nudności.
• Reakcje alergiczne (amoksycylina).
• Bóle głowy.

Pacjenci powinni wiedzieć - typowe skutki uboczne to nie powód do przerwania.

Co po nieudanej eradykacji:

• 1. Testować na obecność H. Pylori (UBT lub antygen w kale).
• 2. Jeśli nadal pozytywny → schemat ratunkowy z innymi antybiotykami.
• 3. Po 2 nieudanych próbach → konsultacja gastrologa, ewentualnie antybiogram.

Po skutecznej eradykacji:

• Wrzód goi się w 4-8 tygodni.
• Ryzyko nawrotu wrzodu < 5% (vs > 50% bez eradykacji).
• Ryzyko raka żołądka redukowane o ~50%.

Leczenie wrzodu - IPP i inne leki

Inhibitory pompy protonowej (IPP) - pierwszy wybór farmakologiczny.

Mechanizm: ireversybilna blokada pompy H+/K+-ATPazy w komórkach okładzinowych żołądka → 90%+ redukcja sekrecji kwasu.

Dostępne w PL:

1. Omeprazol (Polprazol, Helicid, Bioprazol):

• Dawka: 20-40 mg raz dziennie rano, na czczo.
• W aktywnym wrzodzie: 40 mg/dzień.
• W eradykacji H. Pylori: 20 mg 2× dziennie.
• OTC: w niższych dawkach.

2. Esomeprazol (Mesopral, Helides, Nexium):

• S-izomer omeprazolu, nieco silniejszy.
• Dawka: 20-40 mg/dzień.
• W ChRP: 20 mg/dzień, 40 mg/dzień przy nawrotach.

3. Pantoprazol (Controloc, Pantogen, Nolpaza, Pantoxon):

• Dawka: 20-40 mg/dzień.
• Mniej interakcji niż omeprazol.
• Często w PL (refundacja 30%).

4. Lansoprazol (Lanzul, Lanzostad):

- Dawka: 15-30 mg/dzień.

5. Dexlansoprazol (Dexilant):

- Aktywny izomer.

6. Rabeprazol (Pariet, Rabipur):

• Dawka: 10-20 mg/dzień.
• Szybki początek działania.

Jak przyjmować IPP POPRAWNIE:

• Na czczo, 30-60 min przed śniadaniem (max efekt - pompy są aktywne po posiłku).
• Nie rozkruszać tabletek dojelitowych (kapsułki można otwierać, ale granulki połykać w całości).
• W razie 2× dziennie - przed śniadaniem i przed kolacją.

Czas leczenia:

• Wrzód dwunastnicy: 4-6 tygodni IPP.
• Wrzód żołądka: 6-12 tygodni IPP (wolniejsze gojenie).
• Eradykacja H. Pylori: 14 dni IPP + antybiotyki, potem ewentualnie 4-8 tygodni IPP samych.

Po skutecznej eradykacji bez powikłań:

• IPP można odstawić.
• W razie pacjentów wysokiego ryzyka (z powikłaniami w wywiadzie) - kontynuacja IPP w niższej dawce 20 mg/dzień długoterminowo.

Skutki uboczne IPP (przy długotrwałym, > 1 rok):

• Niedobór witaminy B12.
• Niedobór magnezu.
• Niedobór wapnia → zwiększone ryzyko złamań.
• Zwiększone ryzyko C. Difficile.
• Zwiększone ryzyko zapalenia płuc.
• Zaburzenia funkcji nerek.

Dlatego: IPP długoterminowo TYLKO ze wskazań, najniższa skuteczna dawka.

Inne leki:

H2-blokery (ranitydyna wycofana 2019, famotydyna):

• Famotydyna 20-40 mg 2× dziennie.
• Słabsze niż IPP, rzadziej stosowane.

Antacida (Maalox, Rennie):

• Szybka ulga objawowa.
• Nie leczą wrzodu.

Sukralfat (Venter):

• Tworzy barierę ochronną na śluzówce.
• Stosowany pomocniczo.

Misoprostol (Cytotec):

• Analog prostaglandyny - profilaktyka wrzodów u pacjentów na NLPZ.
• W PL rzadko, droga.

Wrzody związane z NLPZ

NLPZ powodują wrzody u 15-30% pacjentów stosujących je długoterminowo.

Mechanizm: NLPZ hamują COX-1 → spadek prostaglandyn → osłabienie ochrony śluzówki.

Czynniki ryzyka:

• Wiek > 65 r.ż.
• Wywiad wrzodu lub krwawienia z górnego odcinka.
• Wysokie dawki NLPZ lub stosowanie wielu NLPZ.
• Aspiryna (nawet niska dawka 75 mg).
• Sterydy doustne.
• Antykoagulanty (warfaryna, NOAC).
• SSRI (zwiększają ryzyko krwawienia).
• H. Pylori.

Profilaktyka - kiedy IPP z NLPZ:

• Wysokie ryzyko: ≥ 2 czynników → IPP profilaktyczny (omeprazol 20 mg/dzień).
• Umiarkowane ryzyko: 1 czynnik → IPP rozważyć.
• Niskie ryzyko: 0 czynników → IPP nie potrzebny.

Wybór NLPZ wg ryzyka żołądkowego:

• Najmniej szkodzą: paracetamol (nie jest NLPZ), celekoksyb (Celebrex), etoricoxib (Arcoxia) - selektywne COX-2.
• Umiarkowanie: ibuprofen, naproksen.
• Najbardziej szkodzą: ketoprofen, piroksykam, indometacyna, aspiryna w wyższych dawkach.

Selektywne COX-2 (Arcoxia, Celebrex):

• Mniej skutków żołądkowych (50-70% redukcja).
• ALE: zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Nieodpowiednie u pacjentów po zawale, udarze.

Zasady stosowania NLPZ:

• Najmniejsza skuteczna dawka.
• Najkrótszy czas.
• Z IPP przy ryzyku.
• Z jedzeniem (zmniejsza drażniący efekt, ale nie zmniejsza ryzyka wrzodu).
• Sprawdzaj na H. Pylori przed długotrwałą terapią.
• Monitor Hb (hemoglobina) co kilka miesięcy.

Co zrobić, gdy NLPZ powodują wrzód:

• Odstaw NLPZ (jeśli możliwe).
• IPP 8 tygodni.
• Test na H. Pylori + eradykacja jeśli dodatni.
• W razie konieczności kontynuacji NLPZ - przejdź na COX-2 + IPP.

Dieta i styl życia

Mit: "Ostre potrawy, kawa, stres powodują wrzody."

Prawda: Te czynniki mogą nasilać objawy, ale nie powodują wrzodu (przyczyna to H. Pylori + NLPZ).

Co JEŚĆ:

• Małe, częste posiłki (5-6 razy dziennie, nie 2-3 duże).
• Lekkostrawne: kasze, ryż, ziemniaki, gotowane warzywa, chuda ryba, kurczak.
• Owoce niekwaśne: banany, jabłka pieczone, gruszki.
• Produkty pełnoziarniste (z umiarem).
• Jogurt naturalny (probiotyki).
• Miód (łagodzący).
• Olej z oliwek.
• Woda (2-3 l/dzień).

Czego UNIKAĆ w aktywnym wrzodzie:

• Ostre przyprawy (chili, pieprz).
• Czosnek, cebula (surowe).
• Cytrusy, sok pomidorowy (kwaśne).
• Smażone, tłuste.
• Czekolada (rozluźnia zwieracz dolny przełyku).
• Mięta (rozluźnia zwieracz).
• Kawa (nawet bezkofeinowa stymuluje wydzielanie kwasu).
• Alkohol (drażni śluzówkę).
• Palenie (osłabia ochronę śluzówki, opóźnia gojenie).
• Napoje gazowane.

Inne czynniki:

• Spij na lewym boku (zmniejsza refluks).
• Nie kładź się 2-3 h po jedzeniu.
• Unieś głowę łóżka 10-15 cm (jeśli refluks).
• Schudnij jeśli otyłość (zwiększa ciśnienie wewnątrzbrzuszne).
• Rzuć palenie.
• Ogranicz stres (techniki relaksacyjne, terapia, joga).
• Ćwiczenia regularne, ale niezbyt intensywne.

Mity DO obalenia:

• Mleko nie leczy wrzodów - krótkotrwale łagodzi, ale potem nasila wydzielanie kwasu.
• Stres nie powoduje wrzodów (chyba że wrzody stresowe w ciężkich stanach krytycznych).
• "Wrzodowiec musi jeść dietę kleikową" - nieprawda. Dieta zbilansowana wystarczy.

Recepta na leki na wrzód online

Receptę na IPP (Mesopral, Controloc, Polprazol, Nolpaza, Pantogen), zestaw eradykacyjny (Helicocin, Helopak) wystawiamy przez teleporadę.

Lekarz wystawi receptę, jeśli:

• Typowe objawy dyspepsji bez czerwonych flag.
• Kontynuacja leczenia IPP.
• Eradykacja H. Pylori z udokumentowanym testem (UBT, antygen w kale).
• Profilaktyka wrzodów na NLPZ.

Lekarz odeśle stacjonarnie / na gastroskopię:

• Czerwone flagi: krwawienie, utrata masy, dysfagia, niedokrwistość, wiek > 50 r.ż. Z nowymi objawami.
• Pierwsza diagnoza wrzodu bez wcześniejszej gastroskopii.
• Wrzód oporny na leczenie.
• Podejrzenie raka żołądka.

Procedura:

1. Wypełnij formularz: objawy, czas trwania, wyniki testów (UBT, antygen, gastroskopia), leki, alergie, choroby przewlekłe, NLPZ. 2. Płatność. 3. Konsultacja z lekarzem. 4. E-recepta SMS-em w 15-60 min.

Standardowo wystawiamy: - Mesopral 40 mg lub Controloc 40 mg - 1× dziennie, 4-8 tygodni. - Lub kompleksowa eradykacja: Helicocin/Helopak (omeprazol + amoksycylina + klarytromycyna lub metronidazol) - 14 dni.

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy wrzód można wyleczyć?

TAK. Eradykacja H. Pylori + IPP wyleczy wrzód w 4-8 tygodni w 95% przypadków. Ryzyko nawrotu < 5%.

Czy stres powoduje wrzód?

Tradycyjny stres dnia codziennego - NIE. Wrzody stresowe występują tylko u pacjentów w stanach krytycznych (oparzenia, urazy, sepsa, hospitalizacja na OIT).

Czy mogę pić alkohol po wyleczeniu wrzodu?

W umiarkowanych ilościach, po pełnej eradykacji i gojeniu. Alkohol drażni śluzówkę i może opóźnić gojenie aktywnego wrzodu.

Czy mogę brać ibuprofen?

Po wyleczeniu wrzodu z dużą ostrożnością. Najlepiej:

• Paracetamol jako alternatywa.
• COX-2 (Arcoxia, Celebrex) + IPP profilaktyczny.
• Sprawdzanie H. Pylori przed długotrwałą terapią NLPZ.

Czy mleko pomaga na wrzody?

NIE w długim terminie. Krótkotrwale łagodzi (zobojętnia kwas), ale potem stymuluje sekrecję kwasu. Nie zaleca się.

Co lepsze: Mesopral czy Controloc?

Oba bardzo skuteczne. Mesopral (esomeprazol) - silniejszy efekt na 1 dawkę. Controloc (pantoprazol) - mniej interakcji, częściej refundowany.

Czy mogę przerwać kurację H. Pylori jeśli dobrze się czuję?

NIE. Brak ukończenia 14 dni = oporność bakteryjna + niska skuteczność.

Czy po eradykacji H. Pylori jestem chroniony na zawsze?

W większości tak. Ryzyko reinfekcji < 2%/rok w dorosłej populacji. Wymaga ponownego zarażenia (zwykle od dzieci w rodzinie lub w warunkach złych sanitarnych).

Czy wrzód mogę przekazać partnerowi?

H. Pylori może być przenoszony (kropelkowo, ślinowo). Jeśli wrzód ma podłoże w H. Pylori - partner może też być nosicielem. Rozważyć test u partnera, zwłaszcza jeśli ma objawy.

Czy mogę używać IPP długoterminowo bez kontroli?

• Lepiej nie. Co 6-12 miesięcy ocena:
• Czy nadal potrzebna.
• B12, magnez, wapń (suplementacja jeśli niedobory).
• Próby zmniejszenia dawki.

Czy ciąża pogarsza wrzód?

Zwykle wrzód nie jest aktywny w ciąży (zmiany hormonalne chronią śluzówkę). Refluks (zgaga) - pogarsza się w ciąży.

Czy mogę kupić IPP OTC?

TAK. Omeprazol 10-20 mg, esomeprazol 20 mg, pantoprazol 20 mg - dostępne OTC. Krótkoterminowo (do 14 dni) bez konsultacji. Dłuższe stosowanie wymaga oceny lekarza.

Co o sukralfacie (Venter)?

Tworzy barierę ochronną. Skuteczny, ale wymaga 4× dziennie przed jedzeniem (na czczo). Współczesne IPP są wygodniejsze.

Czy nadżerka żołądka to to samo co wrzód?

NIE. Nadżerka - płytszy ubytek (nie sięga warstwy mięśniowej), goi się sama. Wrzód - głębszy, wymaga leczenia.

Czy wrzód może się przekształcić w raka?

Wrzód żołądka - TAK, w 3-5% przypadków. Wymaga gastroskopii kontrolnej po leczeniu (potwierdzenie gojenia + biopsja).

Wrzód dwunastnicy - NIE. Dwunastnica praktycznie nie ma raka.

Czy probiotyki pomagają w eradykacji H. Pylori?

Trochę. Lactobacillus, Saccharomyces boulardii mogą zwiększyć skuteczność eradykacji o 5-10% i zmniejszyć skutki uboczne antybiotyków. Brać w odstępie 2-3 h od antybiotyków.

Źródła i wytyczne

• Maastricht VI / Florence Consensus 2022 - eradykacja H. Pylori.
• Polskie Towarzystwo Gastroenterologii (PTG-E): Rekomendacje 2024.
• ChPL: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol, klarytromycyna, amoksycylina, metronidazol (URPL/EMA).
• ACG (American College of Gastroenterology): Guidelines on Treatment of Helicobacter pylori 2024.
• ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy): Guidelines on Peptic Ulcer.