Migrena - objawy, leczenie, tryptany 2026

Migrena - kryteria diagnostyczne ICHD-3

Definicja wg ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders):

Migrena bez aury:

• A) Co najmniej 5 ataków spełniających kryteria B-D.
• B) Ból trwa 4-72 godziny (nieleczony lub leczony nieskutecznie).
• C) Ma ≥ 2 z 4 cech:
• Jednostronny.
• Pulsujący.
• Umiarkowany do silnego (utrudnia aktywność).
• Nasilony przez aktywność fizyczną (np. Chodzenie po schodach).
• D) Towarzyszy ≥ 1 z 2 objawów:
• Nudności i/lub wymioty.
• Światłowstręt i dźwiękowstręt.

Migrena z aurą:

• A) Co najmniej 2 ataki.
• B) Aura: jeden lub więcej w pełni odwracalnych objawów neurologicznych:
• Wzrokowe (najczęstsze): mroczki migoczące, jasne zygzaki, ubytki w polu widzenia.
• Czuciowe: drętwienie, mrowienie (zwykle rozprzestrzenia się z palców na rękę i twarz).
• Mowy: dysfazja.
• Motoryczne: osłabienie (rzadko - migrena hemiplegiczna).
• Pnia mózgu (rzadko): zawroty głowy, dyzartria.
• C) Co najmniej 2 z 4 cech:
• Co najmniej 1 objaw aury rozwija się stopniowo > 5 min.
• Czas trwania pojedynczego objawu: 5-60 min.
• Co najmniej 1 objaw jednostronny.
• Aura jest odwracalna.

Stadia ataku migreny:

1. Prodromal (1-24 h przed) - objawy zwiastunowe: drażliwość, zmiany apetytu, sztywność karku, ziewanie, częste oddawanie moczu. 2. Aura (5-60 min, jeśli występuje). 3. Faza bólu (4-72 h). 4. Postdromal ("postdrome", 1-2 dni po) - wyczerpanie, "zmęczenie po migrenie".

Czynniki wyzwalające (trigger):

• Hormonalne (cykl menstruacyjny, ciąża, menopauza).
• Pokarmowe (alkohol - wino, czekolada, sery dojrzewające, glutaminian, kawa w odstawieniu, słodyki).
• Środowiskowe (zmiany pogody, jasne światło, hałas, perfumy).
• Stresowe (zarówno stres, jak i odpoczynek po stresie - "weekend migraine").
• Snu (zbyt mało lub zbyt dużo).
• Posiłku (głód, hipoglikemia).

Klasyfikacja częstości:

• Migrena epizodyczna: < 15 dni z bólem głowy/miesiąc.
• Migrena przewlekła: ≥ 15 dni z bólem głowy/miesiąc przez ≥ 3 miesiące, z czego ≥ 8 dni z migreną.

Czerwone flagi - pilnie do lekarza (SOR):

• Pierwszy atak po 50 r.ż. - może być inna patologia.
• "Najgorszy ból głowy w życiu" - krwotok podpajęczynówkowy.
• Ból narastający stale 2-4 tygodnie - guz.
• Z gorączką, sztywnością karku - zapalenie opon mózgowych.
• Z porażeniem, zaburzeniami świadomości - udar.
• Po urazie głowy.
• Migrena z aurą trwającą > 60 min - może być udar mózgu.

Leczenie ataku - co działa

Hierarchia leków na ostry atak migreny (wytyczne PTBG 2024, AAN 2024):

I rzut - NLPZ i kombinacje (łagodne-umiarkowane ataki):

• Ibuprofen 400-800 mg.
• Naproksen 500-1000 mg.
• Aspiryna 900-1000 mg.
• Diklofenak 50-100 mg.
• Paracetamol 1000 mg + kofeina 100 mg + kodeina (Migrenex, Apap Extra).

Brać jak najwcześniej - w pierwszych 30 min ataku.

II rzut - tryptany (umiarkowane-silne ataki):

Tryptany to selektywni agoniści 5-HT1B/1D - najsilniejsza i najbardziej specyficzna grupa.

Dostępne w PL:

• Sumatryptan (Imigran, Sumigra) - 50-100 mg doustnie, do 200 mg/dobę. Też podskórnie (Imigran S), donosowo (Imigran Nasal).
• Ryzatryptan (Maxalt, Risatriz) - 5-10 mg doustnie, tabletki rozpuszczające się w jamie ustnej.
• Zolmitryptan (Zomig, Zomig Rapimelt) - 2,5-5 mg doustnie/donosowo.
• Eletryptan (Relpax) - 20-80 mg doustnie. Silniejszy, szybszy.
• Naratryptan (Naramig) - 1-2,5 mg doustnie. Dłuższy efekt.
• Almotryptan (Almogran) - 12,5 mg.
• Frovatryptan (Migard) - 2,5 mg. Najdłuższy okres półtrwania.

Wybór tryptanu:

• Szybki efekt → eletryptan, ryzatryptan, sumatryptan (podskórnie).
• Powolny ale długi → frovatryptan, naratryptan.
• Donosowo (jeśli wymioty) → zomig nasal, sumatryptan donosowy.
• Podskórnie (max szybkość, max skuteczność) → sumatryptan podskórnie (Imigran S).

Skutki uboczne tryptanów:

• Uczucie ciśnienia w klatce/szyi (przejściowe).
• Mrowienie kończyn.
• Suchość w ustach.
• Senność.

Przeciwwskazania:

• Choroba wieńcowa, niekontrolowane nadciśnienie, udar.
• Ciąża (kategoria C - ostrożność).
• Stosowanie SSRI (zespół serotoninowy - rzadkie).
• Migrena z aurą podsta­wną lub hemiplegiczna (przeciwwskazane!).

III rzut - gepanty (NOWE!, dostępne od 2020-2022):

Antagoniści receptora CGRP. Brak skurczu naczyniowego - bezpieczne u pacjentów z chorobą wieńcową.

• Ubrogepant (Ubrelvy) - 50-100 mg.
• Rimegepant (Nurtec) - 75 mg, też w profilaktyce.
• Atogepant (Qulipta) - głównie profilaktyka.

Aktualnie w PL dostępność ograniczona, nieceny refundacja.

IV rzut - Lasmiditan (Reyvow):

Selektywny agonista 5-HT1F. Brak skurczu naczyń. 50-200 mg.

V rzut - leki uzupełniające:

• Metoklopramid (Cerucal) 10 mg - na nudności + nasila wchłanianie ibuprofenu/tryptanu.
• Domperidon (Motilium) - alternatywa.
• Deksametazon 4-8 mg - przy ciężkich, długich atakach (zmniejsza nawroty).

Czego nie używać:

• Opioidy (Tramal, Morfina) - nie zalecane (uzależnienie, rebound).
• Barbiturany - przestarzałe, niebezpieczne.
• Same przeciwwymiotne bez leku przeciwbólowego - niewystarczające.

Główne błędy w leczeniu ataku:

• 1. Zwlekanie - tryptan działa najlepiej w pierwszych 30 min od początku bólu.
• 2. Za niska dawka - sumatryptan 50 mg często niewystarczający, lepiej 100 mg.
• 3. Brak terapii uzupełniającej - metoklopramid + ibuprofen + tryptan = trójka skuteczna.
• 4. Zbyt częste tryptany - > 10 dni/miesiąc → MOH (medication overuse headache).

Profilaktyka migreny - kiedy i jak

Profilaktyka wskazana, gdy:

• ≥ 4 ataków migreny/miesiąc.
• Ataki ciężkie/upośledzające mimo leczenia ostrego.
• Pacjent źle toleruje tryptany.
• Migrena z częstą aurą.
• MOH (medication overuse headache) - > 10 dni/miesiąc tryptanów lub > 15 dni paracetamolu/NLPZ.

Cele profilaktyki:

• Redukcja częstości o ≥ 50%.
• Skrócenie czasu ataków.
• Zmniejszenie nasilenia.
• Lepsza odpowiedź na leczenie ostre.

I rzut profilaktyki:

1. β-blokery:

• Propranolol 40-160 mg/dzień (Propranolol).
• Metoprolol 50-200 mg/dzień (Betaloc).
• Najczęściej u młodszych, bez przeciwwskazań kardiologicznych.

2. Topiramat (Topamax, Erudan):

• 50-100 mg/dzień (start 25 mg, eskalacja).
• Skuteczny, ale skutki uboczne (parestezje, problemy poznawcze, utrata masy).
• Może być teratogenny - uwaga w wieku rozrodczym.

3. Walproinian (Depakine):

• 500-1500 mg/dzień.
• Bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży (teratogen - wady cewy nerwowej).

4. Amitryptylina:

• 10-50 mg na noc.
• Trójcykliczny antydepresant.
• Dobry przy migrenie + bezsenność + napięciowe bóle głowy.

5. Wenlafaksyna (Velaxin):

• 75-150 mg/dzień.
• SNRI.

II rzut profilaktyki (od 2018-2020 r.):

6. Przeciwciała anty-CGRP - REWOLUCJA w migrenie:

• Erenumab (Aimovig) - 70-140 mg podskórnie, 1×/miesiąc.
• Fremanezumab (Ajovy) - 225 mg podskórnie, 1×/miesiąc lub 675 mg kwartalnie.
• Galkanezumab (Emgality) - 240 mg start, potem 120 mg/miesiąc.
• Eptinezumab (Vyepti) - 100-300 mg dożylnie, 1×/kwartał.

Plusy:

• Bardzo skuteczne (redukcja częstości ataków o 50% u 40-60% pacjentów).
• Mało skutków ubocznych.
• Konkretnie pod migrenę.

Minusy:

• Cena: ~2000-3000 zł/miesiąc bez refundacji.
• W Polsce - refundacja w programie lekowym dla migreny przewlekłej, ścisłe kryteria.
• Wymaga konsultacji u neurologa.

III rzut profilaktyki:

• Gepanty doustne (atogepant, rimegepant) - w profilaktyce, refundacja problematyczna.
• Toksyna botulinowa (Botox) - w migrenie przewlekłej, 195 jednostek w 31 punktów co 3 miesiące.

Profilaktyka niefarmakologiczna (dowiedziona):

• Riboflawina (witamina B2) 400 mg/dzień - redukuje częstość o 50% w 3 miesiące.
• Magnez (cytrynian) 600 mg/dzień.
• Koenzym Q10 100 mg 3×/dzień.
• Melatonina 3 mg na noc - efekt umiarkowany.
• Akupunktura - udokumentowana w meta-analizach.
• Mindfulness/MBSR, CBT - w migrenie z lękiem/depresją.
• Biofeedback.
• Higiena snu.
• Regularny ruch (3-5×/tydzień, umiarkowane cardio).
• Unikanie wyzwalaczy (dziennik migrenowy).

Specjalne sytuacje - ciąża, dzieci, menopauza

Migrena w ciąży:

• 60-70% kobiet poprawia się (zwłaszcza w II-III trymestrze).
• 20% bez zmian, 10% pogorszenie.

Leki ostre dozwolone w ciąży:

• Paracetamol (kategoria B) - bezpieczny.
• Ibuprofen - tylko w I i II trymestrze; nie w III (ryzyko zamknięcia przewodu Botalla).
• Sumatryptan - kategoria C, dane są umiarkowanie reasszurujące (pojedyncze badania nie pokazują teratogeniczności).
• Metoklopramid (na nudności) - kategoria B.

Leki ostre przeciwwskazane:

• Aspiryna (III trymestr).
• Diklofenak (III trymestr).
• Opioidy (uzależnienie noworodka).
• Walproinian (teratogen).
• Topiramat (teratogen).

Profilaktyka w ciąży:

• Propranolol - kategoria C, ale często stosowany (akceptowany profil ryzyka).
• Amitryptylina w niskiej dawce (10-25 mg) - kategoria C.

Migrena u dzieci:

• Częste, 5-10% dzieci.
• U chłopców przed pokwitaniem częstsza, potem dominują dziewczynki.
• Krótsze ataki (1-72 h).
• Często z wymiotami, bólami brzucha (migrena brzuszna u dzieci).

Leczenie u dzieci:

• Ibuprofen 10 mg/kg, paracetamol 15 mg/kg.
• Sumatryptan dla > 6-12 r.ż. (na podst. Kraju).
• Profilaktyka: tylko ciężka migrena. Propranolol, topiramat - z ostrożnością.

Migrena a menopauza:

• 50-65% kobiet poprawia się w menopauzie (spadek estrogenów).
• 25% bez zmian.
• 10-15% pogarsza się (szczególnie pierwsze 2 lata).

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) a migrena:

• Może nasilić migrenę z aurą.
• W razie potrzeby HTZ - niskodozowy transdermalny estrogen (plaster).
• Migrena z aurą + estrogen doustny + palenie = bardzo wysokie ryzyko udaru.

Migrena a antykoncepcja hormonalna:

• Migrena bez aury - antykoncepcja COC (combined oral contraceptive) zwykle dozwolona.
• Migrena z aurą - przeciwwskazanie BEZWZGLĘDNE dla COC (zwiększone ryzyko udaru). Zamiast: progestagenowe (Slinda, Cerazette).

Recepta na leki na migrenę online

Receptę na tryptany (sumatryptan/Imigran, ryzatryptan/Maxalt, eletryptan/Relpax, zolmitryptan/Zomig) wystawiamy przez teleporadę.

Lekarz wystawi receptę, jeśli:

• Masz rozpoznaną migrenę (poprzednie wizyty u lekarza POZ lub neurologa).
• Kontynuujesz dotychczasowe leczenie.
• Spełniasz kryteria diagnostyczne ICHD-3.
• Brak przeciwwskazań (choroba wieńcowa, niekontrolowane ciśnienie, udar).

Lekarz odeśle stacjonarnie:

• Pierwszy w życiu silny ból głowy - wymaga diagnostyki (RTG, neurolog).
• "Najgorszy ból w życiu" - pilnie SOR.
• Pacjent > 50 r.ż. Z nowym typem bólu głowy.
• Migrena z aurą atypowa (osłabienie, zaburzenia świadomości).
• Migrena przewlekła wymagająca profilaktyki anty-CGRP.

Procedura:

1. Wypełnij formularz: częstość ataków, cechy bólu, aura, wyzwalacze, wcześniejsze leczenie, choroby przewlekłe (kardiologiczne, ciąża). 2. Płatność 59-99 zł. 3. Konsultacja z lekarzem. 4. E-recepta SMS-em w 15-60 min.

Standardowo wystawiamy: sumatryptan 100 mg, 4 tabl. (do 4 ataków).

Najczęstsze pytania (FAQ)

Czy migrena jest dziedziczna?

Tak. Dziecko 1 rodzica z migreną ma ~50% ryzyko, 2 rodziców ~75%. Genetyka odpowiada za ~30-60% predyspozycji.

Czy mogę odstawić tryptany jak czuję się lepiej?

Tak. Tryptany działają tylko podczas ataku, nie codziennie. Nie tworzą uzależnienia, ale częste używanie (> 10 dni/miesiąc) = MOH.

Co lepsze: tryptan czy ibuprofen?

Tryptan jest specyficzny dla migreny i bardziej skuteczny w 70-80% przypadków. Ibuprofen może wystarczyć w lekkich atakach. Wielu pacjentów łączy.

Czy można brać paracetamol z tryptanem?

Tak, bez problemu. Brak interakcji.

Czy można brać tryptan codziennie?

NIE w profilaktyce. Tylko w aktywnym ataku. Maks. 10 dni/miesiąc, by uniknąć MOH.

Co jeśli tryptan nie działa?

• Spróbuj inny tryptan (eletryptan, ryzatryptan są często silniejsze).
• Sumatryptan podskórnie - najszybszy.
• Dodaj metoklopramid + NLPZ.
• W razie ciągłych niepowodzeń - konsultacja neurologa, gepanty/anty-CGRP.

Czy mogę pić alkohol z tryptanem?

NIE w czasie ataku. Alkohol jest typowym wyzwalaczem migreny.

Co jeśli wymiotuję podczas ataku?

• Tryptan donosowy (Imigran Nasal, Zomig Nasal).
• Tryptan podskórnie (Imigran S).
• Tryptan rozpuszczający się w jamie ustnej (Maxalt RPD, Zomig Rapimelt).
• Metoklopramid 10 mg najpierw, potem doustny tryptan po 20 min.

Czy są naturalne sposoby?

• Riboflawina (B2) 400 mg/dzień - udokumentowana profilaktyka.
• Magnez 600 mg/dzień.
• CoQ10 100 mg 3×/dzień.
• Melatonina 3 mg na noc.
• Akupunktura.
• Mindfulness.

Te metody pomagają w profilaktyce, nie w leczeniu ostrego ataku.

Co to MOH (medication overuse headache)?

Ból głowy z nadużywania leków przeciwbólowych. Wystąpi po > 10 dniach/miesiąc tryptanów lub > 15 dniach/miesiąc paracetamolu/NLPZ. Leczenie: odstawienie leków (czasowy bridge sterydami).

Czy migrena może być wyleczona?

Niezupełnie. To choroba przewlekła. Można uzyskać długoterminową remisję dobrą profilaktyką. Część kobiet poprawia się w menopauzie.

Czy szczepienie COVID może wywołać migrenę?

Pojedyncze raporty, nie potwierdzone systematycznie. U niektórych pacjentów łagodne zaostrzenie w 1-3 dni po szczepieniu.

Czy ciąża chroni przed migreną?

W 60-70% kobiet - TAK, zwłaszcza w II-III trymestrze. Spadek estrogenów po porodzie często powoduje powrót lub atak (postpartum migraine).

Czy migrena zwiększa ryzyko udaru?

Migrena z aurą zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego ~2x (zwłaszcza u młodych kobiet, palaczek, na hormonach). To dodatkowe argument za NIE-paleniem i nie-stosowaniem COC.

Czy gabapentyna / pregabalina pomagają w migrenie?

Słabsze dowody. Czasem używane off-label w profilaktyce migreny przewlekłej, ale nie są I rzutem.

Czy mam dostać "ratunkowo" pakiet leków?

Lekarz może wystawić: ibuprofen 400 mg + metoklopramid 10 mg + sumatryptan 100 mg jako "pakiet ratunkowy" do trzymania w torebce.

Czy noszenie okularów polaryzacyjnych pomaga?

Tak, niektórym pacjentom - światło polaryzacyjne (rezonansowe) bywa wyzwalaczem.

Źródła i wytyczne

• International Headache Society (IHS): ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd edition).
• Polskie Towarzystwo Bólów Głowy (PTBG): Rekomendacje 2024.
• AAN/AHS (American Academy of Neurology / American Headache Society): Guidelines on Migraine Treatment 2024.
• ChPL: sumatryptan, ryzatryptan, eletryptan, propranolol, topiramat, anty-CGRP (URPL/EMA).
• Cochrane meta-analyses: triptans for acute migraine, propranolol for prophylaxis.