Depresja - objawy, kryteria, leki I rzutu i leczenie

Kryteria depresji (ICD-11 / DSM-5)

Aby zdiagnozować epizod depresyjny, musi wystąpić co najmniej 5 z 9 objawów przez co najmniej 2 tygodnie, w tym co najmniej 1 z objawów rdzeniowych:

Objawy rdzeniowe (musi być min. 1): 1. Obniżony nastrój większą część dnia, prawie codziennie (subiektywnie smutek, pustka, lub obiektywnie płacz, "bez ducha"), 2. Anhedonia - wyraźne zmniejszenie zainteresowania lub przyjemności prawie wszystkimi aktywnościami.

• Objawy somatyczne / poznawcze*:
• 3. Znacząca zmiana masy ciała (> 5% w miesiącu) lub zmiana apetytu,
• 4. Bezsenność lub hipersomnia (zbyt dużo snu),
• 5. Spowolnienie psychomotoryczne lub niepokój zauważalny przez innych,
• 6. Zmęczenie lub utrata energii,
• 7. Poczucie bezwartościowości lub nadmierna nieadekwatna wina,
• 8. Trudności z koncentracją, niezdecydowanie,
• 9. Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie, plany lub próby samobójcze.

Dodatkowy warunek: objawy powodują istotny dystres lub zaburzenia funkcjonowania (zawodowego, społecznego, w innych obszarach).

Wykluczenia: depresja nie wynika z bezpośredniego działania substancji (narkotyki, alkohol, niektóre leki) ani z ogólnego stanu zdrowia (niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, choroba Cushinga, niedobór wit. B12).

Stopień nasilenia: • Łagodny: 5 objawów, minimum zaburzeń funkcjonowania, • Umiarkowany: 6-7 objawów, znaczne zaburzenia funkcjonowania, • Ciężki: 8-9 objawów, niemożność funkcjonowania zawodowego/społecznego. Z myślami samobójczymi to bezwzględne wskazanie do pomocy.

• Skala PHQ-9* (Patient Health Questionnaire) - bezpłatne narzędzie screeningowe online, 9 pytań:
• 0-4 pkt: minimalne objawy,
• 5-9: łagodna depresja,
• 10-14: umiarkowana,
• 15-19: umiarkowanie ciężka,
• 20-27: ciężka.

PHQ-9 ≥ 10 pkt → zalecana konsultacja u lekarza.

Leki I rzutu - SSRI

SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) są lekami I rzutu w łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej depresji. Działają na poziomie synaps neuronów, zwiększając dostępność serotoniny.

Dostępne w Polsce SSRI:

| Substancja | Najpopularniejszy preparat | Dawka start | Dawka docelowa | Charakterystyka | |---|---|---|---|---| | Sertralina | Asertin, Zoloft | 25-50 mg/dobę | 50-200 mg | Najczęściej stosowany, dobry w depresji + lęku | | Escitalopram | Lexapro, Mozarin | 5-10 mg/dobę | 10-20 mg | Najbardziej selektywny, dobrze tolerowany, mniejsza interakcja z lekami | | Citalopram | Citalec, Cipramil | 10 mg/dobę | 20-40 mg | Max. 20 mg u > 65 r.ż. (ryzyko QT) | | Fluoksetyna | Bioxetin, Prozac | 10-20 mg/dobę | 20-60 mg | Długi okres półtrwania (mniej objawów odstawiennych), dobra w lęku | | Paroksetyna | Seroxat | 10-20 mg/dobę | 20-60 mg | Silne objawy odstawienne, mniej polecana |

Co lekarz wybiera:

• Pierwsza depresja u młodego dorosłego, bez lęku: sertralina lub escitalopram.
• Depresja + lęk uogólniony / lęk paniczny: sertralina lub escitalopram, ew. Paroksetyna.
• Depresja + OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsywne): fluoksetyna lub sertralina (wyższe dawki).
• Depresja sezonowa (SAD): fluoksetyna preferowana.
• Pacjent z wieloma lekami (kardiolog, internista): escitalopram (mniej interakcji).
• Osoba > 65 r.ż.: escitalopram lub sertralina; unikać paroksetyny.

SSRI nie działają natychmiast - pełen efekt po 4-8 tygodniach regularnego stosowania. W pierwszych dniach objawy mogą się paradoksalnie nasilić (lęk, niepokój), dlatego klucz: nie poddawać się, nie odstawiać samodzielnie.

Skutki uboczne (najczęstsze): • nudności, biegunka - pierwsze 1-2 tygodnie, • ból głowy, • bezsenność lub senność (różnie), • dysfunkcje seksualne (spadek libido, opóźniony orgazm) - częste, zwykle utrzymują się przez cały czas leczenia, • wzrost masy ciała (przy długotrwałym stosowaniu), • drżenia, pocenie się.

Rzadkie ale poważne: zespół serotoninowy (nadmiar serotoniny przy interakcji z innymi lekami), hiponatremia (zwłaszcza u starszych), zwiększone ryzyko krwawień.

Czas leczenia: minimum 6-12 miesięcy po remisji w pierwszym epizodzie. Przy nawrotach: 2-5 lat. Czasem dożywotnio.

Odstawianie: stopniowe, w ciągu 4-12 tygodni, pod kontrolą lekarza. Nagłe odstawienie SSRI = objawy z odstawienia (zawroty głowy, zmęczenie, "elektryczne wstrząsy", nudności).

Inne leki: SNRI, atypowe, augmentacja

• SNRI (inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny)* - II rzut:
• Wenlafaksyna (Velaxin, Efectin ER) - szczególnie w depresji z męczliwością,
• Duloksetyna (Dulsevia, Cymbalta) - depresja + ból przewlekły,
• Desvenlafaksyna (Pristiq) - w PL rzadziej.

Bupropion (Wellbutrin XR) - nieserotoninowy, na depresję z obniżoną energią, bez ryzyka dysfunkcji seksualnych. Dobry dla osób które rzucają palenie. Przeciwwskazany w padaczce.

Mirtazapina (Remeron, Mirtor) - sedatywna (na noc), zwiększa apetyt. Dobra dla depresji + bezsenność + utrata masy ciała.

Trazodon (Trittico CR) - w niskiej dawce na sen, w wyższej (300+ mg) jako antydepresant. Często stosowany off-label tylko jako lek nasenny.

• Augmentacja* (gdy SSRI nie wystarczy):
• Dodatek lit (Litarex) - udowodniony efekt,
• Aripiprazol (Abilify) w niskiej dawce - przy depresji opornej.

Nowe: • Esketamina (Spravato) - spray do nosa, podawany pod kontrolą w klinice. Refundowana NFZ w depresji opornej od 2023 r.

• Psychoterapia* - równie skuteczna jak SSRI w łagodnej i umiarkowanej depresji:
• CBT (terapia poznawczo-behawioralna) - najczęściej polecana,
• IPT (terapia interpersonalna),
• Mindfulness-Based Cognitive Therapy w prewencji nawrotów.

Kombinacja SSRI + psychoterapia jest skuteczniejsza niż każda z metod osobno.

Kiedy natychmiast szukać pomocy

Pilna konsultacja / SOR psychiatryczny:

• Myśli samobójcze z planem lub środkami (sznur, leki, broń),
• Próba samobójcza (każda, nawet "demonstracyjna"),
• Halucynacje, urojenia (depresja psychotyczna),
• Niezdolność do jedzenia, picia, dbania o podstawowe potrzeby,
• Ciężkie objawy wegetatywne (skrajne wyczerpanie, brak snu > 3 dni),
• Depresja poporodowa z myślami samobójczymi lub niechcianymi myślami o krzywdzie dziecka.

Telefon zaufania w kryzysie psychicznym (bezpłatne, anonimowe, czynne 24/7):

• 116 123 - Telefon dla Dorosłych w Kryzysie Emocjonalnym,
• 116 111 - Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży,
• 22 484 88 01 - Antydepresyjny Telefon Zaufania (16:00-20:00),
• 800 70 22 22 - Centrum Wsparcia dla Osób w Stanie Kryzysu Psychicznego.

Numer alarmowy - 112 (gdy zagrożenie życia w danym momencie).

Co powiedzieć osobie z myślami samobójczymi: • Słuchać, nie oceniać. Nie mówić "weź się w garść". • Spytać wprost: "Czy masz myśli o tym, żeby się skrzywdzić?". To nie prowokuje samobójstwa - ulgowuje. • Zaproponować pomoc: zadzwonić razem do telefonu zaufania, towarzyszyć w drodze do SOR. • W razie aktywnego zagrożenia - 112 lub zawieźć osobiście do najbliższego SOR psychiatrycznego.

Recepta online i najczęstsze pytania

Recepta online na SSRI / SNRI w ereceptaonline24.pl:

• Pierwsza recepta na lek przeciwdepresyjny - wymagana konsultacja psychiatryczna stacjonarna lub online (250 zł, recepta psychiatryczna online),
• Przedłużenie istniejącej terapii - możliwe online (59 zł) jeśli posiadasz aktualną dokumentację psychiatryczną z ostatnich 6-12 miesięcy.

Najczęstsze pytania:

Czy SSRI uzależniają? nie w klasycznym sensie. Nie ma rozwoju tolerancji, nie ma "głodu" czy chęci zwiększania dawki. Występują jednak objawy z odstawienia przy gwałtownym przerwaniu - dlatego odstawianie stopniowe.

Czy mogę pić alkohol na SSRI? Niewskazane. Alkohol osłabia działanie SSRI i może wywoływać zespół serotoninowy w wysokich dawkach. Plus alkohol sam pogłębia depresję.

Czy depresja jest dziedziczna? Skłonność tak (heritability 40%), ale środowisko ma równie duże znaczenie. Posiadanie krewnego I stopnia z depresją zwiększa ryzyko 2-3x.

Co odróżnia smutek od depresji? Czas trwania (>2 tyg.), nasilenie zaburzeń funkcjonowania, obecność objawów somatycznych (sen, apetyt, energia), anhedonia (utrata przyjemności z hobby).

Po jakim czasie wrócę do siebie? SSRI zaczynają działać po 2-4 tyg., pełny efekt 8-12 tyg. Większość pacjentów wraca do prawie pełnego funkcjonowania w 3-6 mies.

Czy mogę być na SSRI przez wiele lat? tak - większość pacjentów z nawracającą depresją jest na lekach przewlekle. Bezpieczeństwo długoterminowe dobrze udokumentowane.

Czy depresja to "brak siły woli"? NIE. To choroba mózgu związana z neuroprzekaźnictwem, hormonalnym, immunologicznym, genetycznym. "Wziąć się w garść" w depresji to jak "wziąć się w garść" po złamaniu nogi - nie działa.

Czy psychoterapia czy lek? W łagodnej depresji - psychoterapia (CBT) wystarczy często. W umiarkowanej i ciężkiej - kombinacja jest najskuteczniejsza. Pacjent w głębokiej depresji najpierw potrzebuje farmakoterapii, by w ogóle wstać i pójść na sesję.

Źródła i wsparcie

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5).
• ICD-11, World Health Organization, 2022.
• Polskie Towarzystwo Psychiatryczne - Standardy leczenia depresji, 2023.
• NICE Guidelines: Depression in adults - Treatment and management, 2022.

Wsparcie: Fundacja "Wsparcie Psychiczne" (psychologia24.pl), Forum Psyche, Open Dialog (sieć poradni środowiskowych).

Treści informacyjne, nie zastępują konsultacji ze specjalistą psychiatrą.

W razie kryzysu - 116 123 (24h, bezpłatnie).